128
ЗА РУБЕЖОМ
ПОДХОДЫ К
ИЗМЕНЕНИЮ ПОВЕДЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММАХ В США
В профилактической
медицине одной из важнейших задач является изменение поведения, влияющего на здоровье,
и образа жизни больших групп людей. Наука о поведении, как
одно из основных направлений психологии в США, используется при планировании и
проведении теоретически обоснованных профилактических программ, направленных на
изменение у населения форм поведения, связанного со здоровьем, распространение
здорового образа жизни, а также при лечении заболеваний [3],
[9], [14]. Вклад
психологии в улучшение здоровья населения и совершенствование медицинской
помощи получил большое признание в США. В настоящее время ни одна
профилактическая программа в США не обходится без участия большого числа
психологов.
Любое поведение
человека может рассматриваться на пяти различных уровнях [9], [10]. Иными
словами, на поведение могут влиять пять групп факторов:
1) внутриличностные
факторы — индивидуальные характеристики: знания, установки, представления,
личностные особенности;
2) межличностные
факторы — межличностное общение в малых группах (семья, друзья, сверстники),
обеспечивающие социальную поддержку и обусловливающие социальные роли;
3) институциональные
факторы — правила, инструкции, политика формальных структур, которые могут
препятствовать или способствовать рекомендуемым формам поведения;
4) популяционные
факторы — формальные и неформальные социальные связи и нормы (стандарты),
действующие среди отдельных лиц, групп и организаций;
5) политические
факторы — местные, региональные и федеральные законы и политика, регулирующие
или поддерживающие мероприятия в целях профилактики, раннего
выявления, контроля и лечения заболеваний.
Большинство
профилактических программ имеют дело с тремя уровнями воздействия на поведение:
внутриличностным,
129
межличностным и
популяционным.
При разработке
профилактических программ применяются общепсихологические и
социально-психологические теории поведения.
Во всех когнитивно-поведенческих теоретических моделях, объясняющих
взаимодействие поведения, связанного со здоровьем, с индивидуальными и
межличностными факторами, утверждается, что поведение опосредствуется
когнитивными процессами, то есть знания и мысли
человека влияют на его поступки. При этом знания хотя и необходимы, но не
достаточны для того, чтобы вызвать изменение поведения. Важную роль играют
также восприятие, мотивация, навыки и социальное окружение человека.
Теории индивидуального
уровня фокусируются на внутриличностных факторах. Это такие характеристики индивида, как знания, установки,
представления, мотивация, самооценка, жизненный путь, прошлый опыт, навыки,
поведение.
Наиболее широко известны
и широко применяются три теории этого уровня: 1) теория стадий изменения, 2)
теоретическая модель представлений о здоровье и 3) теория переработки
информации потребителем.
Теория стадий
изменения (The
Stages
of
Change
Theory:
[1],
[15]) рассматривает готовность индивида к
изменению или попытке изменения поведения в сторону оздоровления образа жизни.
Теоретическая модель
представлений о здоровье (Health
Belief
Model,
[18]) рассматривает оценку человеком угрозы
заболевания и оценку способности рекомендуемого поведения предотвратить или
вылечить заболевание.
Теория переработки
информации потребителем (The
Consumer
Information
Processing
Theory,
[8]) рассматривает процессы, с помощью которых
потребители воспринимают и используют информацию при принятии решения.
Остановимся несколько подробнее
на теории стадий изменения поведения. Данная теория является более новой
теоретической разработкой по сравнению с двумя другими названными теориями
индивидуального уровня, но уже успела завоевать популярность среди большого
числа психологов, занимающихся реализацией различных профилактических программ.
Теоретическая модель
стадий изменения поведения была разработана психологами Университета штата Род Айленд Дж. Прочаска
и К. Ди-Клементе (на русском языке см. [1]).
Данная модель
появилась в ходе работы по борьбе с курением и работы с пациентами,
злоупотребляющими алкоголем и наркотиками, и в недавнее время была применена к
другим формам поведения, связанным со здоровьем.
Основное положение
этой теории состоит в том, что изменение поведения — это процесс, а не
одномоментное событие, и что разные люди имеют различный уровень мотивации и
различную степень готовности к изменению. Люди, находящиеся на разных стадиях
процесса изменения, нуждаются в различных мероприятиях, приспособленных к их
стадии. Авторы выделили пять стадий изменения поведения: предобдумывание,
обдумывание,
130
принятие решения,
действие, поддержание (сохранение) новой формы поведения.
На стадии предобдумывания, когда проблема еще не осознается
и у человека еще нет мыслей об изменении поведения (например, о том,
чтобы бросить курить), необходима такая мера воздействия, как информирование о
необходимости изменения, об индивидуальном риске и пользе изменения.
На стадии обдумывания,
когда человек начинает размышлять об изменении в ближайшем будущем, необходимы
мероприятия, способствующие формированию мотивации, подталкивание к созданию
определенных планов.
На стадии принятия
решения происходит составление плана изменения. На данном этапе необходимо
оказание помощи в разработке планов конкретных действий, постановке конкретных
целей.
На стадии действия
идет осуществление планов специфических действий. Наиболее адекватными мерами
на данной стадии становятся оказание помощи в получении обратной связи, решении
проблем, обеспечение социальной поддержки и получения подкрепления.
На стадии поддержания
имеет место продолжение нужных действий или периодическое повторение
рекомендованных шагов. Действенной мерой на данном этапе является оказание
помощи в преодолении трудностей, напоминание, поиск альтернатив, предотвращение
рецидивов.
Важно отметить, что
данная модель представляет поведение индивида не в виде линии, а в виде
спирали. Люди не проходят раз и навсегда через определенные стадии и не
«заканчивают» их (как переходят из класса в класс). Они могут оказываться на
определенной стадии и уходить с нее назад и даже начинать снова целый цикл
изменений.
Теоретическая модель
стадий изменения может с успехом использоваться, например, при проведении
профилактической программы по борьбе с курением. Представьте себе, что вы
работаете на большом заводе, среди сотрудников которого 200 курильщиков, и вы
должны спланировать антикурительную кампанию. Вы
станете проводить групповые занятия с желающими бросить курить в удобное для
них время. Но через несколько месяцев
окажется, что только 50 человек пожелали участвовать в занятиях, и возникнет
проблема: что делать дальше, как привлечь остальных курильщиков, которые не
принимали участия в занятиях. Теория стадий изменения предлагает один из
подходов к решению такой проблемы.
Модель стадий
изменения поведения в случае борьбы с курением может использоваться с двумя
целями: для понимания того, почему, курильщики не принимают участия в групповых
занятиях, и для разработки программы борьбы с курением, которая охватывала бы
большее число курильщиков и вовлекала бы их в процесс изменения.
В данном случае
курильщиков или бывших курильщиков можно поделить на группы в соответствии со
стадией, задавая им несколько простых вопросов:
• Хотите ли вы
попробовать бросить курить?
• Планируете ли вы в
ближайшем будущем бросить курить?
• Готовы ли вы
составить план того, как нужно бросить курить?
• Пытаетесь ли вы в настоящее время бросить курить?
• Стараетесь ли вы воздерживаться
от курения?
131
Установив стадию, на
которой находится человек, перед ним можно поставить реальную цель, например,
переход на следующую стадию, или присоединение к терапевтической группе, или
окончательный отказ от курения, или воздержание от курения.
ТЕОРИЯ СОЦИАЛЬНОГО НАУЧЕНИЯ (TСН)
Помимо приведенных
выше теорий чрезвычайно большое распространение в профилактической медицине США
получила теория социального научения (Social Learning Theory, [4], [6]. [7]). Данная
теория рассматривает не только факторы индивидуального уровня, но и все
остальные факторы, влияющие на поведение: межличностные, институциональные,
популяционные и политические. В ней подробным образом проанализированы все
механизмы и средства влияния на поведение человека, в том числе и на поведение,
связанное со здоровьем.
ТСН является
теоретической основой подавляющего большинства профилактических программ,
выполняемых в США в настоящее время. Автором данной теории является профессор Стэнфордского университета (Сан-Франциско,
Калифорния) Альберт Бандура. Написанные им фундаментальные труды ([4], [6], [7]) являются своеобразной библией американских
психологов.
Наиболее важные
понятия этой теории — моделирование (modeling), социальное подкрепление (social reinforcement), самоэффективность
(self-efficacy) — используются при
планировании и проведении многих профилактических программ независимо от того,
на какие факторы риска и заболевания они направлены, будь то профилактика
СПИДа, травматизма, рака, сердечно-сосудистых заболеваний.
Эти понятия важны при
планировании мероприятий по воздействию на любые факторы риска: курение,
избыточную массу тела, артериальную гипертонию, низкий уровень физической
активности, чрезмерное потребление алкоголя, низкий уровень участия в
профилактических медицинских осмотрах и т. п.
Мотивация является
одной из важнейших детерминант поведения. Мотивирующая сила физиологических
потребностей очевидна, но в ТСН основной акцент делается на социальном
подкреплении.
Социальное одобрение
рассматривается как чрезвычайно сильный мотивирующий фактор, заставляющий людей
терпеть даже физический дискомфорт, если они рассчитывают на то, что их
поведение вызовет одобрение других людей, значимых для них. Например, когда
подросток впервые пробует курить, у него возникают крайне неприятные ощущения.
Но обычно подростки продолжают курить, если они считают, что курение поможет им
получить одобрение со стороны сверстников.
Различные виды
подкрепления могут оказывать определенное воздействие на поведение, и ТСН может
предсказывать характер этого влияния.
Так, например,
исследования показали, что обычно положительное подкрепление (поощрение) более
эффективно, чем наказание, при формировании новых сложных форм поведения.
Наказание же в большей степени предназначено для стимулирования уже
сформированных действий. Наказание может вызывать дополнительную реакцию,
например тревогу, которая может мешать научению.
132
Однако в некоторых
случаях наказание бывает эффективно в целях устранения приобретенных ранее форм
поведения.
МОДЕЛИРОВАНИЕ (SOCIAL MODELING)
В соответствии с
теорией социального научения многие образцы поведения
и мысли усваиваются через процесс социального моделирования. Термин «социальное
моделирование» означает процесс научения в результате
наблюдения или подражания, когда
наблюдатели пытаются воспроизводить определенные мысли и поведение ролевых
моделей.
Моделирование —
универсальная процедура, которая используется для формирования определенных
ценностей, установок, взглядов, образа мыслей и поведения в рамках любой
культуры, начиная с древних времен. Примеры моделирования можно найти в
священных книгах большинства религиозных систем. В теории социального научения А. Бандуры проведен детальный анализ процесса моделирования
и его связи с поведением.
Главная функция
моделирования — обучение на основе наблюдения. Наблюдатели могут приобретать
когнитивные навыки и новые формы поведения с помощью наблюдения за поведением и
деятельностью других людей, ролевых моделей (role models).
Другая функция
моделирования — повышение самоэффективности у
зрителей (усиление намерения изменить поведение или уверенности в себе
относительно усвоения нового поведения). Моделирование также передает
социальные нормы, показывая, что «все так делают».
При проведении
профилактических программ создаются и распространяются через средства массовой
информации несколько основных сообщений, соответствующих различным
обстоятельствам, поведенческим намерениям и стадиям изменения, которые
существуют в определенный момент в популяции. Для этого сообщения, моделирующие
поведение, берутся из самой популяции в форме «историй ролевой модели»,
демонстрирующих позитивное поведение реальных членов популяции.
В ряде исследований
изучались характеристики ролевых моделей, определяющие их способность влиять на
изменения установок и представлений, на принятие решений и усвоение новых форм
поведения.
Сила воздействия
различных ролевых моделей определяется такими факторами, как их
привлекательность, воспринимаемая социальная компетентность, доверие. Люди,
появляющиеся на телеэкране как символы желаемых качеств (власть, сексуальная
привлекательность, мужественность), могут оказывать особенно сильное влияние [5].
Сильное влияние ролевая
модель может также оказывать в тех случаях, когда наблюдатель замечает сходство
между моделью и им самим. Поэтому, например, для подростков их сверстники чаще
всего являются наиболее влиятельными ролевыми моделями в повседневном
социальном научении.
Многочисленные
исследования также показали, что научение улучшается,
когда ролевые модели демонстрируют реалистическое преодоление возникающих при
этом проблем. Например, известно, что более сильное воздействие оказывают
модели, которые время от времени терпят неудачу, по сравнению с демонстрирующими неизменный успех при выполнении любого
трудного задания [13].
133
В соответствии с
теорией социального научения А. Бандуры [6] необходимо различать факторы, влияющие на
усвоение нового поведения и на реальное выполнение определенных действий.
Моделирование поведения через средства массовой информации может приводить к
формированию нового поведения на когнитивном уровне, т. е. человек может знать,
что и как надо делать. Но для того, чтобы он действительно стал это делать,
необходимо прямое социальное подкрепление: стимулирование (cueing) и обеспечение обратной связи (feedback).
Во многих
исследованиях показано, что при формировании сложных форм поведения
эффективность научения очень сильно возрастает, если
дополнительно обеспечивается межличностное общение в целях осуществления
поддержки (одобрения), обратной связи и подкрепления [6],
[17].
Простые формы
стимулирования и подкрепления могут широко обеспечиваться через короткие и
прямые контакты добровольцев с населением, поэтому во многих профилактических
проектах к выполнению программы привлекается большое число добровольцев из
популяции [2], [12],
[16].
Добровольцы в группах
вмешательства могут давать людям прямые рекомендации следовать примеру ролевых
моделей из телепрограмм или газетных статей. Например, доброволец может
сказать: «Миссис Перес, в следующий вторник по телевизору покажут мистера Каррильо. Он только что бросил курить, и сейчас, поскольку
вы тоже решили бросить курить, я уверена, вам будет интересно узнать, как это
ему удалось». Добровольцы также должны проявлять уверенность в успехе, хвалить
и обеспечивать другие виды позитивной эмоциональной поддержки при малейшем
достижении и поддерживать усилия участников программы, направленные на
формирование здорового образа жизни.
Роль активистов в
популяции — распространять информацию и обращать внимание населения на
сообщения в средствах массовой информации, побуждать людей к подражанию ролевым
моделям, обеспечивать положительное социальное подкрепление. Активисты Могут
распространить в популяции материалы, способствующие изменению поведения.
Активисты сами могут служить поведенческой ролевой моделью для других членов
популяции.
Создание сети
межличностных контактов с помощью активистов было частью многих
профилактических программ, увенчавшихся успехом (например, антикурительная
кампания в США).
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА A SU SALUD
Примером успешного
применения теории социального научения А. Бандуры на
практике может служить программа A
Su
Salud
(За Ваше Здоровье — исп.). Эта обширная программа
профилактики на популяционном уровне выполнялась в Игл Пасс (город на территории США, находящейся на мексиканско-американской границе, с низким уровнем доходов
населения). Профилактическая программа А Su Salud была задумана с целью
демонстрации возможностей и изучения эффективности массовых профилактических
кампаний, проводимых через средства массовой информации (СМИ), в которых
используются ролевые модели, соответствующие социальным и культурным условиям
данной популяции и взятые из данной популяции. Для подкрепления
134
внимания и подражания
позитивному поведению ролевых моделей (например, отказу от курения)
привлекались добровольцы, распространявшие печатные материалы (памятки, буклеты)
среди населения. Кроме того, группе лиц с факторами риска, случайно отобранной
из популяции, обеспечивалось индивидуальное консультирование и поддержка [2].
Цель профилактической
программы A
Su
Salud:
способствовать распространению и поддержанию здорового образа жизни (promote health behavior), 2) снизить уровень
факторов риска среди населения с низким уровнем доходов, проживающего на
юго-западе Техаса.
Задачи программы:
1) снизить распространенность курения и предотвратить табакокурение
среди подростков; 2) изменить привычки питания, связанные с риском рака; 3)
снизить злоупотребление алкоголем; 4) повысить уровень участия в
профилактических мероприятиях и обращаемость в соответствующие медицинские
учреждения (особенно участие в медицинских профилактических осмотрах); 5)
повысить частоту использования ремней безопасности в автомобилях.
Характеристика
популяции вмешательства. В начале реализации программы был
проведен скрининг с целью определения распространенности некоторых факторов
риска. Было обнаружено, что среди взрослых мужчин 38% —
курят, 38% — злоупотребляют алкоголем; среди женщин старше 30 лет 45% — не
проходили обследования у гинеколога в течение последнего года, 52% — не
проводили самостоятельного обследования груди в течение предыдущего года; среди
населения старше 50 лет 79% не проходили обследования прямой кишки в течение
последнего года; среди всего населения 41% — не измеряли артериальное
давление в течение года, 57% — не имели регулярных физических нагрузок, 85% —
не избегали потребления жира в повседневном питании, 82% — не всегда
использовали ремни безопасности в автомобиле.
Город Игл Пасс
расположен на самой границе Техаса с Мексикой. Население в
В
В
Игл Пасс действует такая же политическая система, как на всей территории США,
но очень сильны мексиканские национальные и культурные традиции: 1) большинство
населения посещает римско-католическую церковь; 2) сильная семейная ориентация,
среднее число членов семьи 5, 4; 3) доверие к средствам народной медицины и
частое применение домашних средств; 4) традиционное использование большого
количества жиров при приготовлении блюд;
5) потребление
большого количества алкоголя (в основном пива) при
135
праздновании
различных событий и для того, чтобы отключиться от повседневного стресса.
Участие средств
массовой информации в программе. Были разработаны и
показаны по телевидению две серии программ. Первая серия состояла из 15 передач
длительностью 5— 10 мин. Ролевые модели и информация о ЗОЖ подавались как в
программе новостей. В ней хорошо известные в данной популяции врачи выступали как ведущие этих передач. Вторая серия
телепередач состояла из четырех 30-минутных передач и напоминала по форме
документальные фильмы. В обеих сериях передач специалист по здоровому образу
жизни из популяции вмешательства выступал как рассказчик о ролевых моделях. Во
второй серии передач участвовали ролевые модели, взятые из популяции, которые
недавно изменили что-то в своем образе жизни (бросили курить, снизили вес,
стали ходить на скрининг).
Было три причины для
использования ролевых моделей, взятых из популяции, а не профессиональных
актеров:
1) получатели
информации с большим доверием относятся к получаемой информации, если она
исходит от людей таких же, как они. Ролевые модели из популяции воспринимаются
людьми как им подобные, что не удается профессиональным актерам;
2) добровольцы
обходятся программе значительно дешевле, чем актеры;
3) использование
добровольцев из популяции хорошо зарекомендовало себя во время выполнения
Северо-Карельского проекта [12], [16].
В телепередачах
ролевые модели рассуждали о том, что побудило их к изменению поведения, каким
образом происходило это изменение и как они чувствовали себя теперь, в
результате изменения. К числу изменений
относились посещение медицинских профилактических осмотров, отказ от курения,
попытки я успехи в снижении веса, повышение уровня физической активности.
Были специально
разработаны материалы для телепередач и печатные материалы, включавшие в себя
объяснения этапов изменения поведения ролевых моделей в сторону здорового
образа жизни. Добровольцы при необходимости могли обращаться к этим материалам.
Им не обязательно было нужно быть экспертами. Необходимы были лишь энтузиазм и
добрая воля призывать других людей смотреть телепрограммы и читать статьи в
газетах, а также способность тактично предложить и поддержать усилия в имитации
поведения ролевых моделей.
Была выпущена памятка
о шести наиболее опасных факторах риска, снижающих продолжительность жизни,
характерных для данной популяции: алкоголизм, курение, избыточная масса тела и
неправильное питание, низкий уровень участия в медицинских обследованиях,
недостаточное использование ремней безопасности в автомобилях, загрязнение
окружающей среды. Также было дано описание проблем со здоровьем, которые
ассоциируются с этими -факторами риска. В памятке
также указывались часы телепередач, посвященных программе A Su Salud,
давались опросники, с помощью которых каждый человек мог определить, какие шаги
он должен сделать для оздоровления своего образа жизни.
Данные памятки публиковались в местной городской газете, а также
распространялись тиражом 10 тыс. экземпляров по домам.
136
Обеспечение подкрепления. Обязанности социальных работников.
Помимо СМИ в программе
участвовало большое количество добровольцев. Добровольцев специально обучали простым
навыкам оказания поддержки и подкрепления здоровых форм поведения членов
естественных социальных групп. Это позволяло умножать усилия оплачиваемых
специалистов, принимавших участие в программе. Деятельностью добровольцев из
популяции руководили два оплачиваемых социальных работника. Это были известные
и уважаемые в городе люди, хорошо знающие культурные традиции популяции
вмешательства и понимающие отличие этих традиций от целей программы. В функции
социальных работников входило: 1) определять потенциальных добровольцев, 2)
набирать добровольцев, 3) обучать добровольцев, 4) руководить и наблюдать за их
деятельностью.
Роль добровольцев. Добровольцев обучали
основным принципам работы среди населения: считаться с планами, уважать время
других людей, соблюдать конфиденциальность в общении с ними, не общаться с
лицом противоположного пола, если он находится дома один. Отработка навыков
включала в себя проигрывание ролей: по правильному социальному подкреплению,
избеганию предубеждений, критики, по преодолению конфликтов. В первый год
выполнения программы добровольцев набирали из случайной выборки лиц,
проживающих на территории вмешательства. Их обучали взаимодействию с соседями,
распространению материалов с описанием программы и списком предстоящих телепередач,
посвященных программе.
Во второй и третий год
добровольцев набирали не только для того, чтобы распространять материалы среди
своих соседей, но и среди других групп населения, например, в школах, в
поликлиниках, религиозных организациях, торговых центрах, магазинах,
ресторанах, на работе.
Кроме активистов из
населения, к участию в программе привлекали: медицинских работников, школьных
учителей, сотрудников магазинов, ресторанов, сотрудников государственных
учреждений, служащих клубов, служителей церкви.
Промежуточные результаты программы A
Su
Salud. Через 3 года (в
Из тех, с кем
контактировали добровольцы, 21 — бросили курить, 10 — снизили потребление
алкоголя, 328 — стали обращаться в медицинские учреждения за профилактической
помощью, 368 — изменили диету, 353 — увеличили уровень физической активности.
137
Промежуточные
результаты позволили организаторам программы сделать вывод о возможности реализации
и приемлемости для популяции примененного подхода к профилактике, основанного
на теории социального научения.
В настоящее время
реализация программы продолжается. A Su Salud
— программа профилактики рака среди американских женщин мексиканского происхождения.
В данной программе также используются средства массовой информации и
деятельность добровольцев из ãðóïïû
вмешательства. В средствах массовой информации используются ролевые модели.
В рамках данной
программы разработан методологический подход к интервьюированию ролевых
моделей, классификации интервью, цели управления поведением через средства
массовой информации и подход к созданию сценариев для теле- и радиопередач и статей.
В средствах массовой
информации используются интервью, которые берут у ролевых моделей. В целях
анализа интервью оно разбивается на фрагменты, каждый из которых соответствует
какому-либо понятию, отражающему ту или иную детерминанту поведения. Исходя из
задач программы, на основе интервью, взятых у ролевых моделей, создаются
материалы для средств массовой информации.
Такая деятельность
называется «поведенческой журналистикой» (behavioral journalism, [11]). Специалисты в области поведенческой
журналистики создают материалы, направленные на моделирование новых форм
поведения в популяции через средства массовой информации с использованием
ролевых моделей. Содержание информационных материалов строится с учетом
основных детерминант поведения.
Основные детерминанты
поведения: знания (информация); воспринимаемый риск (perceived risk); эффективность ответной реакции (response efficacy); воспринимаемые
социальные нормы; установки; самоэффективность (self-efficacy); субъективные
барьеры (perceived
barriers);
непосредственные стимулы к действию (cues to action).
Интервью ролевой модели (с целью
отбора ролевых моделей и создания телепередач для повышения уровня участия
женщин в скрининге по выявлению рака в рамках программы А
Su Salud).
1. З н а н и я
1) Скажите,
пожалуйста, как вы понимаете, что такое рак? 2) Как вы думаете, сколько времени
проходит между ранней стадией рака и прогрессировавшим заболеванием? 3)
Известны ли вам какие-либо способы лечения рака груди? 4) Что такое
маммография? 5) Как часто вы проходите обследование по выявлению рака груди?
2. Воспринимаемый риск
1)
У кого может развиться рак груди? 2) Какова вероятность того, что в будущем у
вас будет рак груди? 3) Насколько это будет серьезно, если у вас будет рак? 4)
Какова вероятность того, что вы умрете от рака? 5) Считаете ли вы, что одни
группы женщин имеют более высокий риск заболеть, чем другие? 6) Можете ли вы
назвать какие-либо группы,
которые, по вашему мнению, имеют повышенный риск заболевания? 7) Женщины
мексиканского происхождения умирают от рака шейки матки чаще, чем женщины
138
из других этнических
групп. Как вы думаете, каковы причины?
3. Эффективность реагирования
1) Если когда-нибудь у
вас будет рак груди или рак шейки матки, как это можно будет обнаружить? Другие
методы? 2) Считаете ли вы, что маммография — надежный тест для выявления рака
груди?
4. Воспринимаемые стимулы (последствия)
1)
Что дают регулярные обследования? 2) Когда вы получаете результаты
обследования, которые показывают, что у вас все нормально, что вы чувствуете?
3) Если бы результаты обследования выявили какую-нибудь патологию, и вам бы
потребовалось лечение, что бы Вы чувствовали? 4) Как вы думаете, важно ли
выявить рак на ранней стадии? 5) Как вы думаете, можно ли избежать трудностей и
осложнений при лечении рака на
ранней стадии? 6) Как вы чувствовали себя, когда обнаружилось, что вам
необходимо лечение? 7) Несмотря на неудобство и смущение, стоит ли проходить
обследование? Почему?
5. Социальные нормы
1) Как вы думаете,
проходили ли обследование (маммографию) женщины мексиканского происхождения:
20 лет назад ——— да
——— нет; 10 лет назад ——да —— нет; 5
лет назад —— да —— нет. 2) Как вы думаете, произошли ли перемены в настоящее
время? 3) Как вы думаете, сколько женщин — таких, как вы, — проходят такое
обследование? 4) Считаете ли вы, что женщины мексиканского происхождения
постоянно должны проходить обследование по выявлению рака? 5) Кто больше всех
повлиял на ваш приход на скрииинг?
6. Непосредственные стимулы
1) Что вам сказал этот
человек? Можно ли встретиться с этим человеком и услышать его рассказ?
2) Что заставило вас решить, что вам необходимо пройти данное обследование? Что
еще побудило Вас?
7. Непосредственные стимулы (воспринимаемые
барьеры)
1) Что ваш муж думает об этом обследовании?
8. Воспринимаемые барьеры
1) Когда вы проходили
обследование, чувствовали ли вы физический дискомфорт? 2) Когда вы проходили
обследование, чувствовали ли вы смущение? 3) Были ли у вас какие-нибудь
обстоятельства, препятствовавшие вашему участию в обследовании? 4) Что особенно
сильно останавливало вас? 5) Как вы преодолели эти препятствия?
9. Самоэффективность
1) Считаете ли вы, что
можете продолжать делать регулярные обследования в течение жизни? Почему? Как?
2) Считаете ли вы, что можете преодолевать барьеры, связанные с обследованием,
которые имеют другие женщины? 3) Как вы считаете, достаточно ли у вас сил,
чтобы победить рак? 4) Что бы вы хотели сказать женщинам мексиканского
происхождения о раке?
В качестве примера
приведем две статьи, опубликованные в местных газетах в
Игл Пасс в рамках программы A Su Salud,
написанные специалистами в области поведенческой журналистики, на основе
интервью ролевых моделей. В первой статье обыгрываются такие детерминанты
поведения, как «знания» и «воспринимаемый риск». Во второй статье представлены
139
другие детерминанты
поведения: «эффективность реагирования», «социальные нормы», «барьеры».
Статья 1.
Рак груди: определите риск и действуйте
Рак груди — наиболее
распространенная форма рака у женщин в США. Каждый год более 180 тыс. женщин
ставят диагноз рака груди. Хотя любая женщина может заболеть раком груди,
некоторые факторы повышают риск заболевания. Вот некоторые из них:
наследственность, курение или проживание вместе с курящим человеком, рождение
первого ребенка после 30 лет, возраст старше 40 лет, неучастие в регулярных
медицинских обследованиях.
Рут Амалию знание об
имеющемся у нее повышенном риске рака побудило подвергнуться медицинскому
обследованию, при котором у нее был выявлен рак груди, и это позволило ей вовремя
обратиться за помощью к врачу. Мать Рут умерла от рака груди. Поэтому врач
порекомендовал ей пройти маммографическое
обследование. «Уже прошел почти год после того, как я последний раз проходила
маммографию», — вспоминает Рут. Ей было страшно, но она последовала совету
врача. И, вероятно, это спасло ей жизнь.
Чем раньше вы
принимаете меры, тем раньше можно вылечить рак и вернуть свое здоровье.
Что касается Рут, то
через короткое время после операции она вышла замуж еще раз и вернулась к своей
прежней работе. Вероятно, самый опасный фактор риска рака — это неучастие в
регулярных медицинских обследованиях. Рак можно вылечить, и медицинское
обследование может выявить его на ранней стадии.
Тогда почему многие не
проходят обследования? Рут считает, что это объясняется отрицанием, нежеланием
людей думать о повышенном риске. «Многие не хотят думать о том, что у них
повышенный риск рака. Они говорят: только не у меня; может быть, у кого-то
другого, но не у меня», — считает Рут. И она права.
Каждая девятая женщин
заболевает раком груди. Правда, не у всех женщин, которые заболели раком,
имелись перечисленные факторы риска. Поэтому все женщины должны знать, что у
них есть риск этого заболевания. И все должны ходить на медицинские
обследования. Расспросите своего врача о самостоятельном обследовании груди и
узнайте, нужно ли вам пройти маммографию. Если вы хотите получить больше
информации о раке груди и где пройти обследование, позвоните специалистам,
работающим по программе A
Su
Salud
в Южно-Техасский научно-исследовательский центр по телефону 614 — 4496.
Статья 2.
Медицинское обследование снижает риск
В голосе Консуэлло Камарильо не
чувствуется страха, когда она говорит, что раком груди может заболеть любая женщина. Причина проста. Консуэлло
знает, что если рак обнаруживается на ранней стадии, его можно вылечить.
Поэтому она ходит на регулярные медицинские обследования.
Доктор Луис Велез сравнивает регулярное посещение скринирующих
обследований с закрыванием двери на замок перед тем, как мы уходим из дома. Он
говорит: «Когда мы уходим из дома, мы запираем дверь. Мы так делаем не потому,
что мы уверены, что в наше отсутствие кто-то непременно нас ограбит, а потому,
что есть вероятность того, что это может произойти. Регулярные медицинские
осмотры подобны запиранию двери. Они повышают нашу безопасность. Они не
позволят раку лишить нас жизни».
140
Правда, обследование
может вызывать неприятные чувства. Консуэлло
признает: «Мне бывает страшно, неприятно, но все равно я хожу на обследования.
Если не делать этого, может быть хуже. Я, конечно, трусиха, но. . . я не боюсь рака. Меня скорее страшат расходы на
медицинское обслуживание».
<Эффективность реагирования>
К счастью,
профилактика обходится значительно дешевле. «Меня не смущает то, что я трачу
деньги, если я знаю, что тем самым я предотвращаю болезнь. Лучше я потрачу
немного денег для того, чтобы обнаружить болезнь на ранней стадии, когда еще не
поздно что-то сделать», — утверждает Консуэлло. <3нания>
Консуэлло,
подобно многим другим женщинам, проходит медицинское обследование. У нее не
всегда хватает времени, чтобы попасть к врачу, и хотя у нее не всегда есть
деньги, она находит выход. «Я обращаюсь к своим детям, и они помогают мне в
этом». <Социальные
нормы>
Иногда у нее бывают
проблемы с транспортом. Для этого у нее нашлось другое решение. «Меня подвозит мои муж. Дело в том, что если вы действительно хотите пройти
обследование, вы найдете, как это сделать», — говорит Консуэлло.
<Барьеры>
Если вы не прошли
обследования, помните, что все женщины старше 18 лет должны проходить
обследование у врача раз в год. Женщинам в возрасте от 40 до 50 лет
рекомендуется проходить маммографию раз в два года, а женщинам старше 50 лет —
раз в год. Даже если вы хорошо себя чувствуете, скажите себе то, что говорит
себе Консуэлло: «Я должна идти!»
Более подробную
информацию о раке и о том, где можно пройти обследование, можно получить у
специалистов, работающих по программе A Su Salud
в Южно-Техасском научно-исследовательском центре по телефону 614 — 4496.
Таким образом,
практика использования поведенческой медицины в США чрезвычайно популярна и
эффективна. Применение подходов и методов, разработанных в рамках поведенческой
медицины, вполне возможно и в условиях России при реализации популяционных
профилактических программ с использованием средств массовой информации.
1.
Прохоров А. В., Велисер У. Ф., Прочаска
Дж. О. Транстеоретическая модель изменения
поведения и ее применение // Вопр. психол. 1994. №2. С. 113 — 122.
2. Amezcua С. et al. Health promotion in a Mexican-American border community: Program a Su Salud in
3. Annals of Behavioral Medicine. Proceedings
of the Society of Behavioral Medicine's Fifteenth Anniversary Meeting (April 13
— 16, 1994.
4. Bandura A.
Principles of Behavior Modification. N. Y.: Holt, Reinharl
& Winston. 1969.
5. Bandura A. Agression: A Social learning analysis.
6. Bandura
A. Social Learning Theory.
7. Bandura A. Social
foundations of thought and action.
8. Bettman
J.R.. An information processing
theory of consumer choice.
9. Bracht H. (Ed.). Health promotion at the community level.
10. Glanzm К., Lewis F. M., Rimer B. K. Health behavior and health tducation:
Theory, research, and practice.
11. McAlisler A.L.
Population behavior change: A theory-based approach // J. Public Health Policy.
1991. V. 12. N 3. P 345 — 361.
12. McAlister A. L. et al. Behavior
modification in public health: Principles and illustrations // Oxford Textbook
of Public Health. L.:
13. Meichenbaum D.
Examination of model characteristics in reducing avoidance behavior // J. pcis. & Soc. Psychol. 1971.
N 17. P. 298 — 307.
14. Parcel G. el al. Translating theory into
practice: intervention strategies for the diffusion of a health promotion
innovation // Family and Community Health. 1989. N 12. P. 1 —
13.
15. Prochaska
J.O., DiCtemente C. C. The transtheoretical
approach: Crossing traditional boundaries of change.
16. Puska P. el at.
The community-based strategy to prevent coronary heart disease: conclusions
from ten years of the North Karelia Project // Annual Review of Public Health.
1985. N6. P. 147 — 193.
17. Rogers E. Communication strategies for
family planning. N. Y.: The Free Press 1973.
18. Rosenstock
I.M. The Health belief model: Explaining health behavior through
expectances // K.Glanz, F. Marcus, B. Rimer (Eds.). Health behavior and health tducation: Theory research and practice.
Поступила в редакцию 17. 1