167
ЗА РУБЕЖОМ
ОХРАНА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
В МЕКСИКЕ
Ю.Ф. ПОЛЯКОВ, Ф. КРУС ПЕРЕС
Поиск теоретических и практических решений проблем в
области охраны психического здоровья проводился уже в начале нашего века и значительно
усилился после второй мировой войны, однако до настоящего времени некоторых
успехов достигли лишь ученые отдельных развитых стран. В развивающихся странах
картина в этой области еще более мрачная по той причине, что недостаток
ресурсов, равнодушие государственных институтов и необходимость постоянной
борьбы с инфекционными заболеваниями и истощениями уводят внимание в сторону от
проблем психического здоровья.
И все-таки невозможно оправдать недостаток внимания,
уделяемого службам психического здоровья, и их заброшенность, поскольку это
выливается в страдания психически больных и в существенные социальные и
экономические потери этих стран.
По данным Всемирной организации здравоохранения [18], во всем мире у 40 млн. человек в какой-либо момент жизни
наблюдаются психические отклонения, около 80 млн. привержены к наркотикам, алкоголю
или страдают умственной отсталостью и нарушениями центральной нервной системы,
что может привести к психическим и неврологическим заболеваниям. Более 200 млн.
человек во всех странах мира являются инвалидами, психические болезни стали
причиной инвалидности в двух из каждых пяти случаев [4].
В развивающихся странах ситуация очень сложна: в
каждом пятом случае обращения за медицинской помощью у пациента наблюдается
какое-либо психическое отклонение, что вполне объяснимо, принимая во внимание
высокий уровень безработицы и низкий уровень образования, нищету,
перенаселенность, постоянную социополитическую нестабильность, которая в любой
момент может вылиться в войны и репрессии против гражданского населения, и,
кроме того, недостаток служб здравоохранения по сравнению с реальными нуждами
населения. Учитывая все вышеперечисленное, необходимо отметить, что в ближайшие
годы процент психически больных возрастет вследствие демографического взрыва и
увеличения продолжительности жизни; последнее ведет к росту числа психически
больных старшего возраста.
Таким образом, положение сложно и требует поиска
новых решений, не только отличающихся от ортодоксальных и устаревших концепций
служб здравоохранения и их организации, но и несущих в себе реальные
перспективы разрешения наболевших вопросов. В то же время необходимо связать
воедино клинические и эпидемиологические, профилактические и реабилитационные
аспекты, что поможет определить организационные планы работы служб по охране
психического здоровья. И, само собой, не рекомендуется зачеркивать
предшествующий опыт как в данной области, так и в других областях работы.
В качестве конкретного примера рассмотрим ситуацию в
Мексике. С начала XX в.
население этой страны возросло с 13,6 до почти 87 млн жителей, почти 26 млн
проживает на территории г. Мехико и его окрестностей; по подсчетам статистиков,
в 2000 г. население этого города составит 35 млн жителей. Как следствие этого,
наблюдается нехватка жилья, работы, больниц, школ и т. д.; имеет место большое
число заболеваний дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы и неврозов.
168
По последним данным [26] десять
из каждых 1000 человек страдают какой-либо формой психоза, 12 из
1000—какой-либо формой слабоумия [2]. Среди госпитализированных
пациентов преобладают больные с заболеваниями нервной системы, повреждениями
мозга и функциональными психозами (в основном с шизофренией), среди
негоспитализированных пациентов основная масса страдает неврозами, аффективными
и психофизиологическими нарушениями [5]. Еще одной
распространенной болезнью является эпилепсия (18 из 1000 жителей). Среди детей
и молодежи наиболее часто встречаются нарушения процессов внимания, проблемы
обучения и, кроме того, эмоциональные нарушения и нарушения поведения [6].
Что касается показателей стрессов и суицидов, с 1974
по 1989 гг. число покончивших самоубийством возросло с 1,5 до 2,6 на 1 млн
жителей [8]. В области социальной психопатологии проблемы еще
более обострились в связи с тем, что потребление алкоголя возросло с 4,7 л на
человека в 1974 г. до 5,4 л в 1984 г.; в общем в Мексике с 1983 по 1985 гг.
производилось 110 млн л в год, 60% которых было продано на территории города
Мехико и штатов Мехико и Халиско [18]; 0,8% населения
привержено к наркотикам [12]. В последние годы возросло
количество погибших в результате самоубийства или насильственной смерти из-за
употребления алкоголя.
В процессе поиска решений всех этих проблем
сформировалась функционирующая в настоящее время система охраны психического
здоровья, которой в последние шесть лет пришлось преодолевать ряд накопившихся
за долгие годы препятствий.
Вплоть до конца 70-х гг. службы охраны психического
здоровья находились в очень неустойчивом положении, несмотря на усилия,
прилагаемые учреждениями и частными лицами для оживления и поиска социальной
ориентации этих служб, что позволило бы помочь большему числу пациентов. Не
хватало не только материальных, но и человеческих ресурсов. Так, в 1980 г. в
Мексике в области психиатрии работало лишь 725 психиатров, 126 социальных
работников и 22 медсестры; по всей стране имелось 7736 коек для психиатрической
госпитализации, 57 % из которых принадлежало федеральным больницам, 24 % —
получавшим субсидию правительствам штатов и 19 % — частным учреждениям.
Прибавим к этому чрезмерную централизацию и концентрацию служб психического
здоровья: 60 % коек находилось в Мехико и его окрестностях [4].
С другой стороны, централизация выражалась в том,
что наибольшая ответственность за управление и организацию служб психического
здоровья падала на SSA (Секретариат здравоохранения) — организацию,
обладающую наименьшими экономическими ресурсами; другими здравоохранительными
организациями в Мексике являются ISSSTE (Институт служб и социальных
гарантий для государственных служащих) и IMSS (Мексиканский институт
социальных гарантий). Психиатрические больницы и фермы функционировали скорее
как приюты, чем центры реабилитации; во многих больницах не существовало даже
программы реабилитации, что приводило к долговременной госпитализации больных,
а число повторных госпитализаций было так велико, что вся эта система
напоминала вертушку, впускающую больных и, едва выпустив, затягивающую их
обратно.
Нужно принять во внимание еще один аспект, а именно:
общественное предубеждение против психической болезни дошло до такой степени,
что психически больной рассматривается как опасность для общества, его
дискриминируют и изолируют в отдаленных местах; неслучайно в Мексике
психиатрические больницы или фермы находятся на окраинах или вне городов.
Таким образом, несмотря на достижения фармакологии,
старая медико-психиатрическая модель сама по себе не смогла предложить
долговременных решений проблемы психической болезни. Для нахождения таких
решений необходима реорганизация юридически легальных организационно-административных
основ системы служб психического здоровья, которая, кроме того, позволила бы
совместить образовательные и социальные аспекты, что в совокупности с аспектами
подготовки персонала, отвечающего за процесс лечения, могло бы вылиться в
систему реабилитации психических больных.
Первый шаг в этой области был сделан в 1983 г.: были
внесены изменения в 4 статью Конституции, касающуюся здравоохранения, и
впоследствии в 1984 г. был принят Общий закон о здравоохранении, утвердивший
национальную систему здравоохранения; основные функции в области охраны
психического здоровья возлагались на Главное управление охраны психического
здоровья (DGSM) и Мексиканский институт психиатрии (IMP).
Реорганизация служб психического здоровья проводилась в трех направлениях:
медицинское обслуживание,
169
социальная
помощь и социальная поддержка беднейших слоев населения. Ответственные за планирование
системы охраны психического здоровья ученые, в основном находящиеся под
влиянием британской и североамериканской школ, организовали службы
здравоохранения на трех уровнях обслуживания и профилактики.
На первом
уровне проводилось улучшение охраны психического здоровья через повышение
образовательного уровня населения. Для этого были созданы программы,
направленные на увеличение возможностей самообслуживания с использованием
знаний о гармоническом развитии личности и о различных этапах жизненного цикла
и его критических моментах. Еще одной целью образовательных программ является
своевременное обнаружение основных проявлений наиболее распространенных
психических болезней для оказания помощи на первых этапах заболевания.
Обучается не только медицинский персонал, но и лица, общающиеся с группой риска
(учителя, политические лидеры, священники, полицейские и т. д.). На этом уровне
действуют программы выявления признаков болезни и программы профилактики
кризиса (телефонная служба, действующая круглые сутки).
Второй
уровень,
относящийся к патогеническому периоду болезни, можно разделить на два этапа: 1)
ранняя диагностика и своевременное лечение и 2) ограничение недееспособности.
Для реализации этих двух этапов необходима ступенчатая организация служб
психического здоровья в соответствии с регионом и областью деятельности, кроме
того, для их формирования необходим медицинский персонал различных
специальностей, который обеспечил бы всестороннее лечение пациентов. Последнее
помогает созданию новых технологий и их применению, а также проведению
постоянной переоценки результатов. Ограничение недееспособности проводится на
основе программ превентивного наблюдения за больным в обществе или при его
периодической госпитализации.
Третий уровень заключается в самой
реабилитации с целью снова ввести индивидуума в общество и включить его в
производственную деятельность. Этот процесс начинается при госпитализации пациента
и продолжается в обществе в соответствии с программами наблюдения за состоянием
его здоровья и развитием его склонностей, образования, деятельности, отдыха;
целью этих программ является облегчение всех видов реадаптации пациента.
При такой организации служб психического здоровья
очень важную роль на всех трех этапах обслуживания играет клинический психолог;
это связано с тем, что его работа не ограничивается тестированием и присмотром
за пациентами — традиционной ролью психолога как в Мексике, так и во многих
развитых странах. Пересмотр концепции охраны психического здоровья позволил
расширить поле деятельности психолога: теперь он не только является активным
участником решения проблем на всех уровнях, он также вносит значительный вклад
на переходных между уровнями этапах. Например, при переходе с первого уровня на
второй учреждения и службы охраны психического здоровья проводят ряд
мероприятий для повышения образовательного уровня населения; с этой целью из
работающих в общих и специальных больницах психологов формируются группы,
занимающиеся чтением лекций и проведением консультаций. Или еще один пример:
перед началом процесса реабилитации необходимо провести профилактическое
прогнозирование лечения, чем в большинстве случаев занимаются клинические
психологи — именно они, исходя из эпидемиологии психической болезни, проводят
клиническое исследование с целью подборки возможных программ и техник
реабилитации.
Не случайно в последние годы большинство
альтернативных исследований в области психосоциальной реабилитации психических
больных в Мексике было проведено клиническими психологами: почти 80 %
опубликованных исследований проделали клинические психологи различных теоретико-методологических
ориентации. Появление новой концепции и системы служб охраны психического
здоровья оказало огромное влияние на положение дел в этой области.
С одной стороны, оно оживило ряд государственных и
частных служб, в течение долгого времени вынужденных работать поодиночке и
зачастую с использованием устаревших методов. Среди таких организаций —
круглосуточные группы Организации анонимных алкоголиков, центры молодежных
объединений по проблемам наркомании и т. д.
С другой стороны, что еще более важно, появились
новые организации, такие, как Национальный антиалкогольный совет (1985),
Национальный совет по борьбе с наркоманией (CNCFD) (1985), возникли
общественные центры, увеличилось число медицинских работников в области психиатрии;
на психологическом факультете
170
Мексиканского
национального автономного университета (UNAM) в 1988 г. были созданы курсы
экспериментальной психологии с ориентацией на здравоохранение.
В 1986 г. количество коек в федеральных
психиатрических больницах увеличилось до 5277, в целом по стране существовало
уже 17 государственных психиатрических больниц, почти половина которых
находилась в районе города Мехико; увеличилось количество частных клиник в
столице (11 или 12) и в большинстве промышленных штатов (Халиско, Пуэбла,
Морелос, Нуэво Леон, Сонора и т. д.) [16]. IMSS
имеет три региональные больницы для хронических больных, кроме того, военные
госпитали отводят для психически больных некоторое количество мест.
В помощь службам первого и второго уровней лечения и
профилактики психических болезней были созданы системы, взаимосвязывающие
различные службы здравоохранения и психиатрические учреждения; например,
консультацию психиатров клиенты могут получить в 198 общественных центрах [8].
Кроме того, дети и юношество получают лечение у
служб INSM (Национального института охраны психического здоровья) и в центрах
молодежных объединений. INSEM (Национальный институт помощи
престарелым) предоставляет людям преклонного возраста жилье, услуги психологов,
проводит деятельностную терапию. Вся эта структура дополняется работой
психиатрической консультации института ISSSTE и Главного управления
медицинских служб, отвечающего за службы психического здоровья в тюрьмах и
центрах социальной реадаптации.
В настоящее время, по официальным источникам [16], сектор здравоохранения обслуживает 87 % населения страны.
В то же время службы психического здоровья, хотя они уже не находятся в таком
тяжелом положении, как 10 лет назад, в связи с многочисленными проблемами, от
решения которых зачастую зависит успех развития системы в целом, значительно
отстают по основным показателям от других служб здравоохранения.
*
Вместо заключения попытаемся провести анализ
некоторых актуальных проблем и перспектив организации служб охраны психического
здоровья в Мексике.
1. Проблема централизации и концентрации служб
психического здоровья в районе Мехико будет рассматриваться, исходя из
неуправляемого роста числа его жителей. Необходимо думать о расширении этих
служб, способном компенсировать их несбалансированность на периферии и в
центре. Их деконцентрация и децентрализация только усугубят проблему, поскольку
ресурсов в таком случае не хватит ни на обеспечение центра, ни на обеспечение
обслуживания наиболее удаленных районов, каким бы рациональным ни было новое
распределение служб.
Более эффективное планирование и координация служб,
в совокупности с их расширением, могли бы повысить доступ населения к системе
здравоохранения и способствовать привлечению большего числа профессионалов к
охране психического здоровья. Последнее помогло бы лучше использовать
квалифицированный персонал и увеличило бы перспективы развития всех
специалистов, работающих в данной области. Таким образом, от рационального
использования настоящих ресурсов зависит вся будущая деятельность.
Кроме того, необходимо отметить, что если система
охраны психического здоровья действительно претендует на психосоциальную
реабилитацию психически больного в обществе без его госпитализации, она должна
начать с создания оптимальных условий для этой цели, одним из которых, как ни
странно, является полное принятие того, что сейчас в Мексике не только не стоит
закрывать психиатрические больницы, как это предлагают некоторые теоретические
течения [1], [3], [17],
но необходимо увеличить их количество, улучшить качество администрирования, технической
и профессиональной подготовки. Именно это определяет эффективность взаимосвязи
трех уровней обслуживания и профилактики.
2. Постоянное проведение исследований очень важно в
любой области здравоохранения, особенно для проведения переоценки и
реорганизации программ. В Мексике, по крайней мере в последние годы, этому
аспекту уделялось большое внимание, были проведены исследования в области
эпидемиологии [12], невропатологии [10],
проведена большая исследовательская работа по переоценке программ лечения и
реабилитации; это помогло выяснить, насколько эффективно проведена адаптация
техник и методов в условиях Мексики [13], [14].
Однако за исключением области фармакологии не было
уделено должного внимания проведению клинико-экспериментального исследования,
которое позволило бы собрать необходимые данные для составления
171
планов
и программ реабилитации в случаях, по своей специфике нуждающихся в особых
подходах.
3. Еще одним важным аспектом являются перспективы клинической
психологии и ее место в системе охраны психического здоровья в Мексике. Хотя
понемногу клинические психологи стали сотрудничать в системе охраны
психического здоровья и в их работе есть значительные успехи, существует ряд
препятствий, которые, если их не преодолеть с помощью соответствующего
планирования и борьбы с некоторыми профессиональными предрассудками, могут
затормозить развитие этой области в целом.
По данным некоторых авторов [11],
в настоящее время в Мексике имеется более 10 тыс. психологов; однако очень немногие
из них работают в больницах и оздоровительных центрах. Кроме того, сейчас в
Мексике существует около 30 психологических школ (государственных и частных), в
каждой из которых имеется направление клинической психологии.
Принимая во внимание все вышеперечисленное, можно
отметить, что в ближайшие 5 или 10 лет в Мексике при правильном планировании и
рациональном распределении ресурсов потребность в специалистах в области
психического здоровья может быть удовлетворена. В противном случае обречены на
поражение, с одной стороны, система охраны психического здоровья, для
эффективного функционирования которой будет не хватать квалифицированных профессионалов
и, с другой стороны,— мексиканская система высшего образования: она будет
выпускать профессионалов, которые, являясь отличными специалистами в области
психического здоровья, вместо того, чтобы работать в больницах, уйдут работать
в частные консультации, где в большинстве случаев их услуги будут недоступны
для людей с небольшими финансовыми возможностями.
4. И, наконец, не было уделено достаточно внимания
традиционному, народному знанию в области психического здоровья. Можно сказать,
что чрезмерное применение фармакологической медицинской модели в Мексике
оставило в тени накопленный за века народный опыт, который мог бы облегчить
проблемы обращения с психическими больными и проблемы их вовлечения в жизнь
общества [7], [15]. В гражданском обществе
заключен огромный созидательный потенциал, и если его правильно направить, он
может внести существенный вклад в борьбу за психическое здоровье в такой среде
социокультурных контрастов, каковой является Мексика. Сам бытовой опыт показал
это во время самоорганизации беднейших общин или после землетрясений 1985 г.,
когда возникла Ассамблея районов г. Мехико. Новые средства связи, информации и
ассоциации социальной помощи, возникшие на основе этого опыта, делают
необходимым его рассмотрение в качестве альтернативы при поиске решений проблем
охраны психического здоровья, которые стоят перед развивающимися странами в
конце XX в. (несмотря на абсолютное отсутствие материальных ресурсов у этих
организаций). Во второй половине 1991 г. в Мексике пройдет Всемирный съезд по
охране психического здоровья, который должен внести свой вклад в мировое
движение за охрану психического здоровья.
1. Bassaglia F. Los crimenes
de la paz. Mexico: Siglo XXI, 1983.
2. Calderon G., Cabildo H. El
problems у el programma de salud mental en la ciudad de Mexico // Revista Mexicana
de Psicologia. 1970. 4(3). P. 132—143.
3. Cooper D. Psychiatric et
antipsychiatrie. Paris: Le Seuil, 1970.
4. De la Fuente R. Acerca de
la salud mental en Mexico // Salud Mental. Mexico, 1982. 5(3).
5. De la Fuente R. Semblanza
de la salud mental en Mexico // Salud Publics de Mexico. 1988. 30(6). P.
861—871.
6. Escotto 1. Los ninos con
problemas de conducta у aprendisaje: Recolleccion de datos clinicos//
Salud Mental. Mexico, 1983.6(1). P. 14—20.
7. Grinberg J. Los chamanes de
Mexico. Mexico: Alfa Corral, 1987.
8. Heman A. Caracteristicas
clinicas y evaluacion semantics en sujetos parasicidas у
suicidas // Psiquiatria. Mexico, 1989. 5(2). P. 65—79.
9. Iturbe V. Los recursos de
la salud mental en Mexico al servicio de la communidad // Medico Moderno. 1976.
14. P. 29—41.
10. Lartigue T. Una
aproximacion al diagnostico del estado actual de la salud mental en Mexico //
Revista Mexicana de Psicologia. 1984. 1(1). P. 27—41.
11. Lartigue Т.,
Vives J. Panorama de la salud mental en Mexico //
Umbral XXI. Mexico: UIA, 1990. 2. P. 40—44.
12. Medina Mora M. E. et al.
Extencion del consume de las drogas en Mexico: Encuesta nacional de adiciones.
Resultados nacionales // Salud Mental. Mexico, 1989. 12(2). P. 7—19.
13. Puente F. Terapias de
mantenimiento en pacientes esquisofrenicos. I reunion sobre investigacion у
ensenanza del Institute Mexicano de psiqiatria. 1982.
14. Ryan P. Un programa
experimental psico-social para pacientes agudos hospitalizados // Salud Mental.
Mexico. 1983. 6(2). P. 74—79.
15. Ryan P. Salud Mental:
Sistemas tradicionales у modernos. Mexico: CEMESAN, s/f.
172
16. Soberon G. La salud en
Mexico. Testimonios 1988, tomo 1. Fundamentos del cambio estructural. Mexico:
Fondo de la Cultura Economica, 1989.
17. Szasz Т. Ei mito de la enfermedad mental. Bs. As.: Amorrotu, 1973.
18. The WHO medium-term mental health programme 1975—82 // Interim
Report. Geneve,
1978.
Поступила в редакцию 16. V 1991 г.