Вы находитесь на сайте журнала "Вопросы психологии" в восемнадцатилетнем ресурсе (1980-1997 гг.).  Заглавная страница ресурса... 

88

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МЫШЛЕНИЯ ВРАЧА

 

В.П. АНДРОНОВ

 

Общей задачей высшей медицинской школы является подготовка практического врача, способного к диагностике, к лечению и профилактике заболевания. Не секрет, что до сих пор эта задача решается эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования к интеллекту предъявляет деятельность врача, какие качества ума необходимо развивать у него и как это делать. Поэтому уровень подготовки врачей сегодня не соответствует современным требованиям. Профессионализм многих из них настолько низкий, что они не в состоянии зачастую квалифицированно поставить диагноз и обеспечить правильное лечение. Вместе с тем исследование особенностей профессионального мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих медиков.

При характеристике профессионального мышления врача принято чаще всего употреблять термины «клиническое», «врачебное», «медицинское» мышление.

Следует отметить отсутствие однозначной трактовки данных терминов, а также расплывчатость и неопределенность раскрытия сущности профессионального мышления врача.

Мы считаем, что обязательным моментом мышления врача является выявление и установление сущности патологических процессов в организме человека, считаем, что врачебное мышление является творческим.

В клинической практике врач очень часто встречается с трудно объяснимыми, не описанными в руководствах явлениями, а не только с бесспорными фактами.

Не случайно у опытных врачей-профессионалов со временем возникает критическое отношение к классическим описаниям болезней. Они на практике убеждаются в том, что все описываемые в руководствах характерные симптомы заболевания обнаруживаются крайне редко. Вместе с тем надо учитывать и наличие новых, ранее неизвестных сторон болезни, отсутствующих в медицинской литературе, но раскрываемых клинической наукой. Это говорит об ограниченности первоначальных данных о сущности того или иного заболевания.

Патологические процессы и состояния всегда подвижны, изменчивы, и, сколько их ни изучай, рано или поздно обязательно натолкнешься на какую-нибудь неожиданность, противоречие, их непредвиденные стороны. Именно при столкновении с атипичностью, нестандартностью, противоречивостью картины болезни врачебное мышление алгоритмического типа «теряется», «пасует». Ошибки в диагностике при этом оправдываются, как правило, ссылкой

 

89

 

на их атипичность.

Современный врач должен обладать гибким, пластичным мышлением, проявляющимся в быстроте преобразования, изменения способа, тактики лечения, диагностических заключений в соответстствии с изменениями объективной ситуации (изменения течения болезни или состояния больного, атипичность картины болезни и т. д.). Это предполагает выделение существенных сторон таких изменений, возможность отхода от привычных действий, от стереотипа и нахождение новых путей решения, комбинации элементов прошлого опыта.

Таким образом, мы считаем, что настоящая клиническая работа является всегда творческим делом. Основная цель профессионального обучения врача — это формирование творческого (рефлексивного) врачебного мышления как основы профессиональной творческой деятельности. При врачевании необходимо раскрыть сущность столь сложного процесса, как заболевание человека, а это доступно профессиональному мышлению содержательно-постигающего (теоретического) типа. Потребность в таком мышлении возникает из самой клинической практики.

Мы полагаем, что подлинный профессионализм врача связан прежде всего с теоретическим, рефлексивным, типом мышления. Именно оно (а не алгоритмизированное) дает огромные преимущества врачу при решении диагностических, лечебных и профилактических профессиональных задач. Поэтому формой профессионального мышления врача для нас является структура теоретического мышления, проявляющаяся на материале врачебной деятельности.

Естественно, профессиональная деятельность врача-клинициста   может быть основана и на рассудочно-эмпирическом мышлении. Известно, что в клинике широко используются эмпирическое обобщение и абстракция, позволяющие действовать в относительно узком круге ситуаций и задач, чаще всего благодаря накоплению и обобщению опыта путем проб и ошибок. Поэтому врач, например, вместо конкретного анализа, изучения клинической картины болезни стремится по внешним, поверхностно осознаваемым признакам доказать, что симптомы болезни данного больного полностью совпадают с «классической» картиной болезни. В этом случае диагностика и лечение проводятся формально, а ошибки в диагностике оправдываются ссылкой на атипичность симптомов болезни. Еще раз подчеркнем, что врач с эмпирическим типом профессионального мышления может быть блестящим исполнителем благодаря накопленному клиническому опыту, но только в рамках четко определенных типовых, стандартных задач, алгоритмов.

На профессиональное врачебное мышление достаточно часто ссылаются, однако экспериментально оно до сих пор фактически не исследовалось.

Нами было проведено исследование по выявлению особенностей решения профессиональных врачебных задач и зависимости уровня профессионализма врача от типа его мышления. В экспериментах участвовали студенты III— VI курсов медицинского факультета Мордовского университета (всего 1200 человек), а также практикующие врачи (хирурги, терапевты, эпилептологи, педиатры и др.), имеющие стаж работы свыше 4 лет (всего 89 человек). Исследования проводились в течение 6 лет.

На первом этапе у всех испытуемых устанавливалось наличие или отсутствие основных компонентов теоретического мышления (анализ, рефлексия, внутреннее планирование) ([1], [2], [4] и др.). С этой целью предлагалось решить задачи неучебного характера (не связанные с содержанием учебных предметов). Для выявления содержательного анализа использовались задачи, составленные по возрастающей трудности, по характеру решения которых можно судить о способности испытуемого сразу находить общий принцип построения задач и, следовательно, общий способ их решения.

С целью обнаружения у испытуемых содержательной рефлексии подбирались специальные задачи, относящиеся к различным классам, но похожие по внешним признакам. После удачного решения всех задач испытуемому предлагалось их сгруппировать, дополнив

 

90

 

новыми задачами каждую выделенную им группу. Если это делалось в соответствии с принадлежностью задач к различным классам, т. е. по способу их решения и принципу построения, то это говорило о том, что он обладал содержательной рефлексией способов решения.

В противном случае классификация осуществляется на основе внешних непосредственно воспринимаемых признаков задач, которые обнаруживаются путем сравнения их условий. Такая классификация говорит об отсутствии содержательной рефлексии.

Классификация по способу решения предполагает анализ собственного действия и его основания, специальное отношение и обращение к нему, т. е. рефлексию.

Для выявления анализа и рефлексии нами применялась методика «анаграммы», разработанные А.З. Заком методики «взаимная перестановка знаков» и «буквенные примеры», адаптированные для взрослых испытуемых [4; 81—86].

Способность к содержательному планированию устанавливалась по особенностям решения предложенных студентам задач на выявление анализа и рефлексии. Дело в том, что выполнение анализа обусловлено мысленным изменением условий задач с целью выделения существенных отношений и планированием пути достижения цели. Рефлексивные действия также требуют планирования, так как связаны с размышлением человека о способах его действий в целях их обобщения, которое предполагает мысленное соотнесение способа решения задачи с существенными отношениями ее данных.

Наряду с этим нами использовались методики, в основу которых была положена схема экспериментальной ситуации, предложенная в исследованиях Я.А. Пономарева [3], и «игра в 5», разработанная в исследованиях В.Н. Пушкина [5].

В исследовании мы определяли лишь два способа планирования: пошаговое — путем проб и ошибок и предварительное построение замысла.

Результаты исследования показывают, что содержательный анализ применяют при решении задач неучебного характера в группе студентов медиков — 10,3%, в группе практических врачей — 9,4%. С помощью содержательной рефлексии классифицируют задачи 10,8% будущих медиков и 9,6% работающих врачей. Второй способ планирования (как предварительное построение замысла) обнаружен у 9,8% студентов и у 8,5% врачей. Приведенные данные свидетельствуют о том, что лишь небольшая часть студентов-медиков и работающих врачей решали задачи в рамках теоретического подхода, на основе теоретического способа ориентации в условиях задачи. Они выделяли существенные отношения, исходные для построения и решения задач определенного типа. Другими словами, они объективно вычленяли в содержании задач определенность, обозначаемую категорией всеобщего, и, следовательно, рассматривали эти задачи, используя общий способ их решения.

Для другой части испытуемых, которая составляет большинство, характерно рассудочно-эмпирическое мышление. Данная категория студентов и врачей решает задачи преимущественно путем проб и ошибок, ориентируясь на внешние, несущественные особенности условий. Содержательный анализ и рефлексия как компоненты постигающего, теоретического мышления у них не обнаружены.

Планирование соответствует лишь первому способу.

На втором этапе исследования нами совместно с факультетской кафедрой хирургии Мордовского университета были разработаны профессиональные диагностические и лечебно-тактические задачи по хирургии. Задачи включали следующие нозологические формы: аппендицит, грыжи, холецистит, язвенную болезнь, осложненную перфорацией, язвенную болезнь, осложненную кровотечением, кишечную непроходимость, панкреатит, варикозную болезнь, эндартериит, геморрой.

Данные задачи были составлены согласно той же логике, что и предыдущие задачи неучебного характера. При

 

91

 

этом учитывалось следующее обстоятельство: различные болезни проявляются сходными симптомами, а сходные болезни или одна и та же болезнь в различных ее формах, стадиях — различными симптомами. Это давало возможность составить несколько наборов диагностических задач, каждый из которых относился к определенному классу, но внутри этого класса все задачи достаточно четко различаются по внешним особенностям условий (например, по симптомам и синдромам), а также лечебных задач, которые можно было классифицировать на основании различной тактики лечения (например, оперативное и консервативное лечение) или же на основании разных лечебно-технических способов и приемов (например, способы оперативного вмешательства).

В эксперименте участвовали студенты, изучившие курсы факультетской и госпитальной хирургии (362 человека), а также работающие в клинике более 5 лет врачи-хирурги (40 человек). Все испытуемые предварительно были обследованы с помощью неучебных задач.

При решении испытуемыми профессиональных диагностических, лечебно-тактических и лечебно-технических задач нами учитывались: врачебные ошибки, способы решения задач, основания их классификации, достоверность диагноза или определения лечебной тактики, способность использовать минимум решающих симптомов для диагностики,  способность  улавливать связь между патологической картиной болезни и этиологическими факторами.

Исследование на втором этапе проводилось в индивидуальной и групповой формах (группы не более 10—12 человек).

Результаты исследования представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что процент решающих задачи теоретическим способом несколько выше среди врачей-хирургов, чем среди студентов. Это обстоятельство мы объясняем влиянием непосредственного практического, клинического опыта. Вместе с тем анализ показывает, что профессиональные диагностические и лечебно-технические задачи несколько больший процент врачей-практиков решают на основе анализа, рефлексии и планирования, чем задачи неучебного характера. По-видимому, это связано со спецификой профессиональной деятельности врачей-хирургов, требующей большого опыта клинической работы. Так, врач-хирург, как правило, составляет общий план обследования и тактики лечения пациента, постоянно оценивает ход лечения и вносит необходимые коррективы, прогнозирует возможные этапы

 

Таблица 1

 

Испытуемые

Количество

Теоретическое решение задач в процентах

Анализ

Рефлексия

Планирование

Студенты

 

Врачи-хирурги

362

 

40

11,1

 

12,9

12,1

 

13,8

10,3

 

11,2

 

развития болезни, сроки выздоровления и реакции больного на те или иные врачебные воздействия, старается обнаружить и устранить патогенные факторы среды и человеческого организма, проводит реабилитационные мероприятия. Все это способствует, на наш взгляд, развитию рефлексивного врачебного мышления.

Среди студентов процентные показатели теоретического способа решения неучебных и профессиональных врачебных задач примерно одинаковые, что говорит об их высокой валидности.

На следующем этапе исследования мы поставили перед собой цель: выявить зависимость между уровнем профессионализма врача и типом его профессионального мышления. Испытуемые были те же, что и на предыдущем этапе исследования.

Тип мышления у всех испытуемых, как мы уже отмечали, определялся с помощью как неучебных, так и профессиональных врачебных задач.

Уровень профессионализма врачей определялся при помощи метода экспертной оценки. Группа экспертов, как правило, состояла не менее чем из 5— 7 специалистов. При этом в качестве

 

92

 

основного критерия оценки профессионализма нами были предложены врачебные ошибки (особенно при столкновении с атипичными картинами заболеваний) диагностического, лечебно-тактического и лечебно-технического характера. Это эмпирический критерий, однако достаточно жестко действующий. Уровень профессионализма обратно пропорционален числу допущенных врачебных ошибок. Чем меньше ошибок, тем выше качество профессиональной деятельности врача, и наоборот.

Уровень профессиональной подготовленности студентов-медиков определялся по успеваемости по специальным предметам и характеристикам преподавателей и студентов (методом обобщения независимых характеристик). Оценка профессиональной подготовленности проводилась в личной беседе экспериментатора с преподавателями и студентами. При этом нас прежде всего интересовали такие моменты, которые связаны с практической готовностью студентов к будущей врачебной деятельности. Далее все испытуемые были проранжированы по девятибалльной шкале так, что более высоким показателям профессионализма соответствовали более высокие ранги, и наоборот. В результате дальнейших процедур все испытуемые были разделены на три уровня профессионализма — высокий, средний и низкий.

Данные уровни были соотнесены с типами мышления испытуемых. Результаты этой работы представлены в табл. 2.

 

Таблица 2

 

 

Испытуемые

 

 

Уровни профессионализма

 

 

Количество

 

Тип мышления, в процентах

эмпирический

теоретический

Студенты

 

Высокий

46

28,3

71,7

Средний

224

96,9

3,1

Низкий

92

100,0

Врачи-хирурги

 

 

Высокий

9

33,3

66,7

Средний

20

95,0

5,0

Низкий

11

100,0

 

Сравнительный анализ экспериментальных данных позволяет говорить о том, что наблюдается высокая зависимость между уровнем профессионализма и типом мышления. Так, в группе врачей-клиницистов с высоким уровнем профессионализма 66,7% обладают теоретическим типом профессионального мышления (трое, не обнаруживших такой тип мышления, имеют стаж работы 20 и более лет), а среди студентов - 71,7%.

Ни у одного из испытуемых врачей и студентов с низким уровнем профессионализма не было выявлено профессиональное мышление теоретического типа. Таким образом, в результате исследования обнаруживается довольно жесткая корреляция между теоретическим типом профессионального мышления и высоким уровнем профессионализма врача-клинициста.

Исследование показало, что наивысших успехов в клинической деятельности достигают врачи с теоретическим типом профессионального мышления. Именно они обнаруживают способность к содержательному анализу, рефлексии и планированию, творчески подходят к постановке диагноза и назначению лечения. Врач, владеющий таким мышлением, умеет как бы с первого взгляда ставить безошибочный диагноз, предвидеть, планировать на много ходов вперед, приводить к единому основанию самые противоречивые, внешне несходные, но внутренне родственные обстоятельства, соотносить построенную по предварительному замыслу программу действий с получаемыми результатами, анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное, давать адекватное клиническое истолкование своим представлениям.

Вместе с тем нами было обнаружено, что клиницист с высоким уровнем профессионализма может обладать профессиональным мышлением эмпирического типа (мы столкнулись пока с тремя подобными случаями). Тщательный анализ этого феномена позволяет выделить некоторые его причины. В качестве одной из них выступает большой опыт клинической деятельности,

 

93

 

благодаря которому врач становится виртуозным исполнителем даже при столкновении с атипичной картиной болезни, поскольку в своей длительной клинической практике он уже встречался с подобными явлениями. Это говорит о том, что высокий уровень профессионализма может быть сформирован путем длительного накопления и обобщения опыта путем проб и ошибок. Но такой путь нерационален и не всегда приводит к желаемым результатам.

Результаты исследования позволяют говорить о необходимости кардинального изменения содержания и методов традиционной профессиональной подготовки врачей. В современной системе профессионального обучения в высшей медицинской школе преобладают методы передачи готовых эмпирических знаний, но не обеспечивается формирование врачебного мышления теоретического типа. Традиционные методы профессионального обучения могут быть эффективным средством для выработки лишь частных умений и навыков, пригодных к использованию в относительно узком классе ситуаций.

Неудивительно поэтому, что от этого страдает прежде всего качество решения выпускниками-медиками профессиональных задач. Студенты теряются в самых элементарных ситуациях, допускают частые ошибки при решении весьма простых диагностических и лечебно-тактических задач, не могут выделить решающие признаки болезни и построить на них логику своей деятельности, не в состоянии определить тактику лечения.

Недостатки традиционного профессионально-медицинского обучения осознаются фактически всеми исследователями.

Перспективу решения проблемы подготовки врачей с высоким уровнем профессионализма открывает, на наш взгляд, концепция развивающего обучения, разрабатываемая В.В. Давыдовым и его сотрудниками. Данная концепция предполагает коренную перестройку учебного предмета, его содержания, логики изложения, форм деятельности учащегося ([1], [2], [4] и др.).

Выводы, сделанные В.В. Давыдовым о необходимости изменения логико-психологических основ традиционных учебных программ, в полной мере мы можем отнести и к системе высшего медицинского обучения.

Становление подлинного профессионала-врача связано с таким построением учебного материала, который предполагает не усвоение готовых знаний, а рассмотрение оснований и условий их происхождения, т. е. учебный материал должен соответствовать логике развития (генезиса) профессиональной врачебной деятельности и ее предмета, реализуемого в этой профессии.

На наш взгляд, в вузовском обучении будущих врачей существует неразрывная связь становления профессионального мышления содержательно-постигающего, теоретического типа со способом восхождения от абстрактного к конкретному. Этот метод позволяет студенту прослеживать процесс развития предметного содержания профессиональной деятельности и тем самым проникать в сущность заболевания. Только при данном условии можно сформировать подлинное профессиональное мышление врача, позволяющее творчески, нестандартно решать диагностические, лечебные и профилактические задачи.

Известно, что предмет той или иной науки всегда представляет определенную систему. Изучение целостной системы следует начинать с главной структурной связи, генетической основы, исходной клеточки, в которой можно вскрыть зачатки всех ее элементов.

Применительно к предметному содержанию врачебной деятельности требованиям исходной клеточки отвечает, на наш взгляд, отношение взаимодействия между патологическим процессом и вызывающими его внешними и внутренними этиологическими факторами. Именно данное исходное отношение содержит в себе в неразвитом виде все основные противоречия возникновения и развития заболеваний, различные картины болезни.

Взаимодействие между патогенными факторами и биологическими структурами определенного органа, системы органов или даже организма человека

 

94

 

в целом является генетической основой порождения всех конкретных нозологических единиц, проявляющихся различными симптомами. В особенностях этого взаимодействия и следует искать внутренние причины и механизмы заболевания.

Генезис и развитие этого исходного отношения должны быть основным предметом врачебного мышления. Поэтому логика содержания учебной программы по медицинским предметам должна соответствовать логике генезиса и развития данного исходного отношения, патогенетического процесса.

Такое построение содержания учебного предмета будет соответствовать принципу восхождения от абстрактного к конкретному (от взаимодействия факторов с определенными системами организма человека к конкретной нозологической форме).

При ориентации на это общее основание в процессе обучения открывается возможность решения целого класса профессиональных задач, охватываемых определенной областью медицины, как частных случаев данного всеобщего основания. Такой путь определения содержания и методов профессиональной подготовки врача позволяет формировать теоретическое врачебное мышление и тем самым способность решать не только типовые, но и нестандартные диагностические, лечебные и профилактические задачи, ориентироваться в ситуациях, требующих активного самостоятельного поиска решений.

Каждый шаг обследования и лечения в этом случае будет строиться согласно логике развития патогенетической картины, проявляющейся различными симптомами. Содержанием такого профессионального мышления являются не внешние проявления патологических процессов — симптомы, а внутренние причины — анализ собственно внутренних механизмов. В этом и будет выражаться подлинная сущность профессионального врачебного мышления теоретического (разумного) типа. Мыслительная деятельность врача при этом осуществляется по законам разумного мышления. Это и есть движение «мыслящего тела» по логике развития предметного содержания профессиональной деятельности.

Определение содержания профессионального обучения связано с категорией учебной деятельности. Логическое упорядочивание учебного материала должно подчиняться логике упорядочивания учебной деятельности, психолого-педагогическим закономерностям ее развития в системе учебного процесса в высшей школе. Поэтому решение основных проблем совершенствования высшего медицинского образования, повышения его эффективности и качества связано, на наш взгляд, с реализацией деятельностного подхода к подготовке специалиста.

Следует специально отметить, что содержание учебной деятельности диктуется и определяется не столько содержанием соответствующих учебных дисциплин, сколько профессиональной деятельностью специалистов в определенной сфере труда.

Таким образом, категория учебной деятельности является тем исходным, базисным понятием, которое необходимо использовать и в вузовском обучении будущих врачей. Это открывает реальную возможность разумно разрешать проблемы формирования профессионального врачебного мышления теоретического типа как необходимого условия высокого уровня профессионального мастерства.

Итак, если кратко резюмировать наш принципиальный подход к определению содержания и методов профессионального обучения врачей, то можно выделить следующие существенные положения:

1) в высшей медицинской школе должна осуществляться целенаправленное формирование у студентов целостного профессионального врачебного мышления теоретического типа как основы их творческой профессиональной деятельности;

2) становление профессионального медицинского мышления возможно лишь в процессе формирования у будущих врачей представлений о генезисе и развитии предмета их деятельности и самой их деятельности (в данном

 

95

 

случае речь идет о генезисе и развитии патологического процесса и врачебной деятельности — диагностике, лечении и профилактике);

3) учебный материал, призванный обеспечить становление профессионального теоретического мышления врача, должен соответствовать логике генезиса и развития врачебной деятельности и ее предмета — патологического процесса, и чем точнее и глубже будет осуществляться такое соответствие, тем больший эффект будет виден в итоге профессионального образования;

4) центральной категорией профессионального мышления врача является категория того предмета, генезис и развитие которого главным образом прослеживается и реализуется в данной профессии (для профессии врача таким предметом является патологический процесс и зависимость его от патогенных факторов внешней среды и организма человека);

5) содержание учебного материала по медицинским предметам должно быть построено в соответствии с принципом восхождения мысли от абстрактного к конкретному; такое построение предполагает поиск и нахождение исходного генетического основания, клеточки, происхождение и развитие которого предстоит проследить в ходе профессионального обучения (одной из таких клеточек, на наш взгляд, является исходное отношение патогенных факторов и патологических изменений в человеческом организме);

6) решение профессиональных медицинских задач должно предполагать у студентов осознание необходимости поиска генетического основания, порождающего все различные варианты возможных решений.

 

1. Давыдов В.В. Проблемы развивающего обучения. М., 1986.

2. Давыдов В В. Виды обобщения в обучении. М., 1972.

3. Пономарев Я.А. Знания, мышление и умственное развитие. М., 1967.

4. Психическое развитие младших школьников: Экспериментальное психологическое исследование / Под. ред. В.В. Давыдова. М., 1990.

5. Пушкин В.Н. Эвристика — наука о творческом мышлении. М., 1967.

 

Поступила в редакцию 30.ХI 1990 г.