22

ПРОБЛЕМЫ ВОСПИТАНИЯ

В СВЕТЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАРАДИГМЫ

В.С. РОТЕНБЕРГ

Определенные успехи медицины в лечении конкретных психосоматических заболеваний постоянно отстают от неуклонного роста общей заболеваемости населения этими формами патологии. Отсюда очевидно, что психосоматика не только и, может быть, даже не столько медицинская, сколько социально-психологическая проблема, фундаментальное окончательное решение которой лежит в плоскости изменения условий воспитания и социального климата. Но для этого прежде всего необходимо понять наиболее общие механизмы возникновения и развития психосоматозов.

В настоящее время существуют две основные теоретические парадигмы, претендующие на объяснение патогенеза психосоматических расстройств. Одна из них — это концепция стресса. Известно, что в эксперименте на животных стресс может вызвать целый ряд соматических нарушений, которые можно рассматривать как модели заболеваний человека: изъязвление слизистой желудочно-кишечного тракта, повышение артериального давления, ишемия миокарда, выпадение волосяного покрова. Известно также, что многие психосоматические заболевания начинаются или обостряются после переживания тяжелых и/или длительных психотравмирующих ситуаций: потеря близкого человека из-за его гибели или разрыва с ним, служебные и семейные конфликты, резкие изменения жизненного стереотипа.

На первый взгляд, эти данные хорошо укладываются в концепцию патогенетической

роли стресса. Однако многие факты свидетельствуют о том, что отношения между стрессом и заболеваемостью не столь просты и однозначны. Во время Великой Отечественной войны, которая была тяжелым и длительным стрессом для большинства населения, число психосоматических заболеваний уменьшилось, особенно среди тех, кто непосредственно участвовал в боевых действиях или был вовлечен в изнурительно тяжелый и ответственный труд в тылу. Уменьшилось даже число заболеваний, которые не относятся к классическим психосоматическим, но на течение которых влияет эмоциональный статус и состояние духа: радикулиты, инфекционные заболевания. Более того, число психосоматических заболеваний резко сократилось в Ленинграде в период блокады, и этот факт нельзя объяснить, как это пытались делать некоторые врачи, голодной диетой. Во-первых, лечение голодом в условиях клиники дает положительный эффект только при добровольном согласии на такое лечение и при формировании положительной установки, а без нее может привести к противоположным результатам, а в осажденном Ленинграде позитивной установки на голодание не было ни у кого. Во-вторых, резкое увеличение заболеваемости гипертонией наблюдалось в Ленинграде сразу после прорыва блокады, когда последствия голода еще не были ликвидированы и единственное, что можно было констатировать,— это некоторое ослабление эмоционального напряжения в связи с появившимися благоприятными перспективами.

Наконец, трагический в целом опыт гитлеровских концлагерей также заставляет поставить под сомнение простую связь между стрессом и заболеваемостью. Конечно, у многих узников возникли или обострились психосоматические заболевания, и эти несчастные, как правило, быстро гибли. Но у тех, кто дожил до освобождения, был обнаружен удивительный факт исчезновения психосоматических заболеваний, которыми они страдали до попадания в лагерь. Врачи также с большим удивлением констатировали, что в медицинских бараках, где ощущалась моральная поддержка движения Сопротивления, многим удавалось выздороветь даже от тяжелых инфекций, несмотря на чудовищное по качеству питание и отсутствие медикаментов.

Таким образом, стресс в ряде случаев не только не способствует развитию заболеваний, но может даже содействовать их предотвращению и ликвидации.

Напротив, так называемые болезни достижения свидетельствуют о том, что резкое уменьшение эмоционального напряжения после достижения желанной цели может стать причиной соматических и психических расстройств. Это бывает в тех случаях, когда желанная цель воспринимается самим человеком как высшая и конечная. Не исключено, что смерть, наступающая в некоторых случаях в момент осуществления долгожданной мечты,— это крайний вариант «болезни достижения». Врачи академических поликлиник хорошо знакомы с постдиссертационным синдромом — заболеваниями, возникающими вскоре после защиты диссертации у тех научных работников, которые останавливаются в своем росте. Этот синдром не описан у тех, кто сразу после защиты включается в новые интересные исследования. Но ведь удовлетворение достигнутым и связанную с этим релаксацию ни по каким традиционным канонам нельзя рассматривать как стресс. Следовательно, отношения между стрессом и резистентностью организма отнюдь не просты и не однозначны.

Это, впрочем, известно и из классической теории стресса, разработанной Г. Селье [8]. Он справедливо подчеркивал, что нужно отличать стресс как необходимый и полезный компонент активной жизни от дистресса, оказывающего вредное воздействие на здоровье. Но классическая теория стресса не позволяет понять, где проходит граница между этими состояниями и по каким закономерностям стресс может переходить в дистресс.

Между тем внимательный анализ результатов

экспериментальных исследований и клинических наблюдений позволяет ответить на этот вопрос. В экспериментах на животных стресс обусловливает соматические расстройства в тех и только в тех случаях, когда животное прекращает активные попытки преодолеть экстремальную ситуацию. Это бывает либо тогда, когда активное поведение заблокировано условиями эксперимента (например, животное фиксировано в станке или на площадке), либо когда неустранимое аверсивное воздействие вызывает так называемую выученную беспомощность, т.е. реакцию капитуляции [5], [6]. Обобщение результатов собственных экспериментальных исследований и многих данных литературы привело нас к выводу [1], [5], что решающим фактором в сохранении здоровья в условиях стресса является поисковая активность. Под этим термином понимается активность, направленная на изменение ситуации (или своего отношения к ней) при отсутствии определенного прогноза результатов такой активности, но при постоянном учете этих результатов. Противоположное состояние — отказ от поиска — является неспецифическим условием, предрасполагающим к развитию самых различных заболеваний, определяет переход от стресса к дистрессу и смену фазы повышенной сопротивляемости фазой истощения.

Отказ от поиска чаще всего возникает в ситуации, когда любое поисковое поведение влечет за собой наказание, когда отрицательное подкрепление становится перманентным условием существования. Но даже в этих условиях субъекты, которые ранее приобрели опыт сопротивления неудачам, могут сохранять поисковое поведение и их здоровье при этом не страдает.

Если теперь с этих позиций пересмотреть отмеченные выше парадоксальные факты излечения в концлагерях, то можно заметить, что выживали и избавлялись от психосоматозов те заключенные, чье поведение характеризовалось повседневной борьбой за сохранение не только своей жизни, но и собственных личностных ценностей и самоуважения. В тех условиях это требовало незаурядной поисковой активности, направленной на преодоление и противоборство, на сохранение в себе человека, поскольку вся система концлагерей была направлена на подавление поискового поведения, на формирование «идеального заключенного», функционирующего только по механизмам условных рефлексов. Но этот чудовищный по своим задачам и масштабам эксперимент окончился неудачей: те, из кого удалось выработать «идеальных заключенных», т.е. в ком удалось подавить поисковую активность как на поведенческом, так и на психическом интеллектуальном уровне, быстро погибали от психосоматических заболеваний. Те же, кто выживал, выживал потому, что обнаружил в себе силы к сопротивлению системе и сохранил способность к поисковому поведению, отличающему человека от живого автомата. Знаменитая альтернатива «лучше умереть стоя, чем жить на коленях» оказалась ложной: можно либо жить стоя, либо умереть на коленях.

В свете изложенной концепции болезни достижения — это результат добровольного отказа от поиска в условиях, когда этот отказ как бы поощряется внешними условиями. Печально знаменитая административная система, утверждавшая себя во всех сферах жизни, объективно стремилась к созданию «идеального чиновника»; от программ создания «идеального заключенного» эта программа отличается лишь тем, что использует и кнут, и пряник. Кнут наказывает за поисковое поведение, а пряник поощряет за добровольный отказ от него. Человек, достигающий определенного положения в рамках административной системы, не только не мотивирован на поиск и изменение ситуации,— он мотивируется на стабилизацию ситуации и отказ от поиска. Но пряник горчит — появляются болезни достижения.

Принципы воспитания и обучения должны строиться с обязательным учетом всего вышеизложенного. С раннего детства необходимо формировать потребность в поиске, при которой сам

процесс активного изменения ситуации не менее притягателен для человека, чем даже самый желанный результат деятельности. Удовольствие от процесса преодоления препятствия может стать мощным стимулом поиска, но для этого нужно, чтобы ребенок почувствовал вкус преодоления. А для этого задачи должны быть не слишком легки и не чересчур сложны: на каждом этапе развития они должны чуть-чуть превосходить наличные возможности ребенка, вынуждая его для достижения успеха все время как бы «становиться на цыпочки». И поощряться должен не столько конечный результат, сколько эта готовность не отступать в случае неудачи, все начинать сначала, отыскивать все новые способы решения проблемы, пусть даже недостаточно эффективные.

Предпосылки к поисковой активности заложены в самой природе человека — важно лишь не подавить их, не позволить им угаснуть. Вспомним, с каким непоколебимым упорством тянется младенец к новой игрушке, напрягаясь всем телом и изыскивая самые неожиданные позы и движения. И если игрушка в принципе достижима (это условие необходимое), он в конце концов схватит ее, и трудно определить, что приносит ему большее удовлетворение — сама игрушка или ощущение преодоленного препятствия. Но не слишком ли часто мы спешим помочь прежде, чем исчерпаны возможности и готовность к самостоятельному поиску? Известно также, с какой охотой берутся малыши за незнакомую деятельность, за освоение новой сложной игры и сколько сил и времени готовы потратить, добиваясь совершенства в ней. Порой удивляешься, что на такое упорство способны непоседы, которые даже под угрозой наказания не в состоянии сосредоточиться на скучной, стереотипной задаче. И разве случайно так часто просят они не подсказывать решение и не отнимать у них тем самым подлинную радость поиска и открытия — разумеется, лишь до тех пор, пока привычка получать результат в готовом виде, привычка, сформированная взрослыми, не убила эту жажду поиска, это драгоценное стремление к самостоятельному творчеству и риску. И не следует забывать, что одновременно с иждивенчеством закладываются те черты личности, которые гарантируют капитуляцию перед трудностями, способствуют болезням достижения и вообще снижают сопротивляемость организма.

А что делает школа? Когда с первых же лет культивируется стереотипность мышления и преследуется инициатива в игре, в социальной активности и в подходе к учебе — это значит, что закладываются непременные условия не только неизлечимой болезни общества, его тотальной и воинствующей бездарности, но и будущих психосоматических заболеваний каждого его члена. И напротив, задачи, стимулирующие творческую жилку, вдохновляющие на поиск нетривиального решения,— это важнейший взнос в копилку физического и психического здоровья.

С другой стороны, не слишком ли часто оставляем мы ребенка один на один со всеми его проблемами, которые порой для него непосильны? И речь идет, конечно, не об освоении новой игры или решении трудной физической задачи, а о сложных даже для взрослых отношениях со сверстниками и родителями, которые и собственные-то отношения не могут уладить, о проблемах жизни и смерти, об эмоциональных трудностях и внутренних конфликтах, оставляющих длительный след в душевной жизни. И когда маленький человек убеждается в своей неспособности справиться с этими трудностями, он приобретает первый опыт капитуляции. Здесь мы подходим ко второй парадигме психосоматических заболеваний.

Второй парадигмой, претендующей на объяснение патогенеза психосоматических заболеваний, является психодинамическая концепция интрапсихического мотивационного конфликта. Она хорошо известна, поэтому только вкратце напомним ее основные положения. Механизмы психологической защиты ориентированы на сохранение целостности осознанного поведения, поэтому

мотив, который противоречит основным , социально обусловленным установкам поведения и сопоставим с этими установками по выраженности, не должен осознаваться. В противном случае произойдет дезинтеграция поведения и окажется недостижимым целостное, внутренне непротиворечивое восприятие мира. Поэтому такой мотив должен быть либо интегрирован с социальными мотивами (ценой его определенной деформации и переориентации), либо он должен быть вытеснен из сознания. Примером такого неприемлемого для субъекта мотива может быть деструктивная агрессивность, порожденная завистью. Чувство зависти унизительно для личности и девальвирует «образ Я», поэтому оно часто не осознается. Соответственно не может осознаваться и чувство враждебности, вызванное завистью. Но если враждебность связывается субъектом не с завистью, а объясняется самому себе как адекватная ответная реакция на угрожающее поведение соперника или на какие-то другие его отрицательные и социально неодобряемые черты, то такая враждебность может быть осознана и проявлена в поведении без последующих угрызений совести. Так защитные механизмы помогают трансформировать и реализовать в поведении неприемлемый мотив.

Если же этот процесс осуществить не удается, мотив удаляется из сознания с помощью механизма вытеснения. Однако он при этом не исчезает, не ослабевает и его напряжение. Неудовлетворенный и вытесненный мотив становится источником невротической тревоги или психосоматических заболеваний. В частности, эссенциальную гипертонию связывают с нереализованной враждебностью или с неудовлетворенной потребностью во властном контроле над ситуацией (кстати, эта потребность, будучи хронически фрустрированной, сама приводит к враждебности по отношению к тем, кто мешает насытить властолюбие).

Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки многие авторы считают следствием неудовлетворенной потребности в защите, причем эту потребность субъект не может осознать, потому что она противоречит его сознаваемой установке на независимость и силу.

Если вытеснение мотива лежит в основе и психосоматических заболеваний, и невротической тревоги, то возникает вопрос, что именно определяет развитие невроза или психосоматоза и каковы соотношения между ними. Согласно психодинамической концепции невротическая «свободно плавающая» тревога, не привязанная ни к каким конкретным обстоятельствам жизни и в силу этого особенно мучительная, является отправной точкой в развитии и неврозов, и соматических заболеваний. При неврозах эта тревога трансформируется в невротическую симптоматику (ипохондрический синдром — опасение за собственное здоровье, фобический синдром — страх перед вполне определенными событиями или ситуациями и т.п.) и как бы получает тем самым реальное объяснение и обоснование. Но для определенного типа личностей и переживание «свободно плавающей» тревоги, и невротическое поведение, ухудшающее социальную адаптацию, являются в равной степени неприемлемыми, столь же несовместимыми с «образом Я», как и вытесненный мотив. Эти люди как бы не могут позволить себе такую постыдную слабость, как невротическое поведение, их система ценностей и представление о себе несовместимы с этим поведением, и у них происходит двойное вытеснение — не только неприемлемого мотива, но и связанной с ним тревоги. Разумеется, это происходит без участия сознания и воли, как и все остальные защитные психологические процессы. И тогда вытесненный мотив, не находящий выхода в невротическом поведении, приводит к соматическим заболеваниям. Эта теоретическая схема имеет хорошее обоснование в клинической практике. Было неоднократно показано, что чем выраженной невротическое поведение, тем менее серьезны органические заболевания органов и систем, и наоборот — тяжелые, смертельно

опасные инфаркты и прободные язвы возникают часто у лиц на фоне полного предшествующего здоровья без каких-либо предвестников в виде жалоб или явного невротического поведения. А.А. Шатенштейн при исследовании больных язвенной болезнью с помощью методики многостороннего исследования личности (русский вариант MMPI в модификации Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова) обнаружил, что чем выраженной ипохондрический синдром, тем меньше острота соматических расстройств (язвенная ниша меньше по размерам и менее глубока), а чем выраженной тревожная депрессия, тем острота этих расстройств больше.

Как можно объяснить эти результаты и как психодинамическая парадигма психосоматических расстройств соотносится с парадигмой стресса и выученной беспомощности? Действительно ли они принципиально отличаются друг от друга? Вытесненный мотив, который не удается удовлетворить в поведении, задает ситуацию хронической фрустрации, иначе говоря, хронического наказания. Такое постоянное, не прекращающееся ни на миг наказание, избежать которого невозможно, согласно модели первой парадигмы, должно вызывать выученную беспомощность и иррадиировать на другие виды деятельности, требующие поисковой активности. Известно, что невротическая тревога находится в конкурентных отношениях с творческой продуктивностью [4]. Последние исследования нашей группы [3], [6] показали, что у больных с психосоматическими заболеваниями легче, чем у здоровых испытуемых, возникает выученная беспомощность в ситуации постоянных аверсивных воздействий.

Сам процесс вытеснения мотива можно рассматривать как своеобразный отказ от поиска способов реализации неприемлемого мотива, равно как и способов его интеграции с другими установками поведения. Такой отказ от поиска свойствен только человеку. Поскольку этот отказ касается значимого и актуального мотива, то он имеет тенденцию к генерализации на все виды поведения и блокирует поиск на всех уровнях.

С другой стороны, связывание «свободно плавающей» тревоги при формировании невротического поведения, ее привязывание к определенным обстоятельствам жизни открывает новые возможности для поисковой активности.

Действительно, страх за собственное здоровье (ипохондрия) позволяет принимать конкретные меры, искать врачебной помощи, следовать режиму, изыскивать новые способы лечения и т.п.

Страх открытых или закрытых пространств определяет поведение, направленное на избегание вызывающих страх ситуаций, и организация такого поведения нередко требует незаурядной изобретательности, т.е. поисковой активности. Этот неадекватно направленный поиск защищает, тем не менее, от психосоматических заболеваний, способствует физической резистентности организма, и именно поэтому можно говорить о конкурентных отношениях между неврозами и психосоматозами.

Поисковая активность может стимулироваться различными мотивациями. Но было бы методологической ошибкой отождествлять какую-либо потребность, включая даже потребность в поиске [5], с самим поисковым поведением. Обстоятельства могут складываться так, что потребность хронически фрустрируется. И тогда чем напряженней потребность, тем тяжелее и на психологическом, и на психосоматическом уровне переносится отказ от поиска.

Это теоретическое предположение получило экспериментальное обоснование [3]. Показано, что повышенная готовность к реакции капитуляции в условиях отрицательного подкрепления может во многом определяться высокой мотивацией достижения, если потребность достичь успеха сопоставима по выраженности с потребностью избежать неудачи, или если поведение, ориентированное на достижение, блокируется отрицательным прогнозом ожидаемых результатов.

Такой отрицательный прогноз, по-видимому,

в большей степени определяется негативным предшествующим опытом; причем особое значение имеет опыт, приобретенный на ранних этапах онтогенеза и в различные периоды детства [2]. Если справедливо, что обе парадигмы патогенеза психосоматических заболеваний объединяются концептом отказа от поиска, то проблема воспитания поисковой активности становится основной проблемой профилактики психосоматических заболеваний. Разумеется, в реальной жизни невозможно избежать стрессовых ситуаций и интрапсихических конфликтов, поэтому решающим фактором становится стиль поведения в этих ситуациях. Механизмы психологической защиты не изолированы от остальной психической жизни, и законы генерализации поисковой активности и отказа от поиска, закон их реципрокных отношений действительны и для всей системы психологической адаптации. У человека, ориентированного на поиск в разных сферах деятельности, при высокой креативности та своеобразная форма отказа от поиска, которая описывается как вытеснение, имеет гораздо меньше шансов на генерализацию и на то, что она определит весь характер взаимодействия человека с миром и социальным окружением. Именно поэтому все большее значение в лечении неврозов и психосоматических заболеваний приобретает арт-терапия и ориентация больного на его максимальную творческую самореализацию. Но еще большую роль это играет в профилактике заболеваний. Поэтому и педагоги, и родители должны хорошо представлять себе как закономерности становления и стабилизации поискового поведения, так и способы профилактики выученной беспомощности [7].

1. Аршавский В.В., Ротенберг В. С. Различные типы поведенческих реакций и эмоциональных состояний и их влияние на патофизиологические и клинические синдромы // Успехи физиол. наук. 1978. № 3. С. 49—72.

2. Коростелева И. С., Ротенберг В. С. Поисковая активность и проблема обучения и воспитания // Вопр. психол. 1988. № 6. С. 60—70.

3. Коростелева И. и др. Стрессоустойчивость и реакция капитуляции у больных язвенной болезнью // Психогенные и психосоматические расстройства. Тарту, 1988. С. 223—226.

4. Ротенберг В. С. Психофизиологические аспекты изучения творчества // Художественное творчество / Под ред. Б.С. Мейлаха. Л., 1982. С. 175—186.

5. Ротенберг В. С., Аршавский В. В. Поисковая активность и адаптация. М., 1984. 192 с.

6. Ротенберг В.С., Коростелева И.С. Психологические механизмы стрессоустойчивости в норме и при психосоматических заболеваниях // Психиатрическая эндокринология (резервы человеческой психики в норме и патологии). М., 1988. С. 111—112.

7. Ротенберг В. С., Бондаренко С. М. Мозг, обучение и здоровье. М., 1989. 238 с.

8. Селье Г. Стресс без дистресса. М., 1979. 123 с.

Поступила в редакцию 21.IV 1989 г.