155

 

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО

 

И. Г. БЕСПАЛЬКО

Ленинград

 

Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. — Л.: Медицина, 1980. — 184 с.

 

В последние годы врачи различных специальностей и медицинские психологи все в большей степени интересуются психикой соматически больного человека — его реакцией на болезнь, личностными особенностями и т. д. Немалое значение в пробуждении этого интереса сыграла те современные направления в медицине, в которых учет психического фактора является объективной необходимостью (реабилитация, медицина в экстремальных условиях, психосоматика и т. д.). Вместе с тем реальные знания и практические возможности врачей-соматологов и медицинских психологов в этой области весьма ограничены, что связано в первую очередь с неразработанностью проблематики и отсутствием литературы (имеется в виду литература обобщающего, итогового характера, а не статьи, которых в последнее время появляется немало, но значение которых в повышении общего уровня знаний ограничено). Понятно, что в подобных условиях информационного дефицита появление книги по данной теме приобретает большое значение.

Рецензируемую книгу можно условно разделить на две части. В первой ее половине обсуждаются общие теоретические вопросы, последующие главы посвящены систематическому обзору особенностей психического реагирования при различных соматических заболеваниях. Текст изобилует ссылками, главным образом на публикации советских авторов. Это делает книгу в целом и хорошим многоплановым реферативным обзором. Вместе с тем при небольшом объеме книги (около 170 с.) указанная широта охвата проблемы не могла не привести к определенной конспективности, схематичности, а иногда и отрывочности изложения, особенно общетеоретических вопросов.

Одно из центральных исходных положений книги заключается в следующем: психологическая реакция на болезнь представляет из себя не просто более или менее случайные переживания, связанные с фактом болезни, но является закономерным психическим явлением с собственной динамикой. Этот процесс субъективного реагирования на болезнь обозначен авторами термином «соматонозогнозия» (СНГ). Как известно, для обозначения переживания болезни было предложено много терминов: «аутопластическая картина заболевания» (Гольдшейдер, 1929), «переживание болезни» (Е. А. Шевелев, 1936), «отношение к болезни» (В. Н. Мясищев, 1935), «внутренняя картина болезни» (А. Р. Лурия, 1944), «нозогнозия» и ее варианты — «гипо- и гипернозогнозия» (Т. Н. Резникова, В. М. Смирнова, 1976), «концепция болезни» (Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, 1976) и др. Можно думать, что термин «соматонозогнозия» (и близкий термин «нозогнозия») является наиболее соответствующим представлению о субъективном отражении болезни именно как о закономерном явлении. Кроме того, термин СНГ является естественным расширением общепринятого термина «анозогнозия», при этом последняя представляет один из частных вариантов СНГ. Это тоже повышает валидность термина. В упрек авторам можно поставить, что, вводя многочисленные термины, в частности «соматонозогнозия», они не дают им должного терминологического обоснования.

Обсуждая общий психологический генез СНГ, авторы подчеркивают то в общем мало осознаваемое, но бесспорное положение, что не только болезнь, но и здоровье имеет свою субъективную картину, без которой понятие здоровья является неполным и недостаточным. Отсюда понятно, что и субъективное сопровождение болезни, или СНГ, является закономерным видоизменением переживания здоровья. В общей динамике формирования СНГ выделяются три этапа: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. Сенсологический этап включает в себя болевой синдром, явления дискомфорта и дефицитарности (т. е. переживание ущерба и ограничения собственных возможностей, снижения мотиваций и т. д.). Оценочный этап является, по авторам, результатом переработки сенсологического этапа на основе ценностных ориентации больного. На этом этапе в зависимости от особенностей патологии и ценностных установок могут быть выделены различные компоненты: витальный (при угрозе для жизни или гипертрофии подобных переживаний), эстетический (при уродующих поражениях), профессионально-трудовой (при потерях трудоспособности), этический (например, при венерических заболеваниях) и т. д.

Раскрывая содержание третьего этапа, который назван этапом отношения к болезни, авторы подчеркивают тот аспект системы отношений личности, который связан с ее активностью в преодолении «стеснения свободы», обусловленного болезнью, и зависимости от нее, что проявляется, в частности, в отношении к лечению. С подобным уточнением содержания термина «отношение к болезни» в связи с третьим этапом можно полностью согласиться, так как этот термин слишком широк и охватывает, по существу, все субъективные проявления болезни (на втором этапе — переживания, связанные с системой ценностей, на первом — ощущение дефицитарности и т. д. Не случайно В. Н. Мясищев относил термин «отношение к болезни» ко всем субъективным проявлениям, связанным с соматическим заболеванием).

В целом выделение и описание авторами третьего этапа СНГ как относительно самостоятельного явления представляется психологически оправданным, так как при этом личность проявляется максимально и качественно по-другому, чем на предыдущих этапах. Например, двое больных со схожим переживанием второго этапа — уродующей болезнью, падением профессионального статуса и т. д. —

 

156

 

могут противоположно на это реагировать. Один смирится, другой найдет в себе силы для борьбы и преодоления страдания, переоценки системы ценностей и т. д. Мы бы сказали, что в третьем этапе проявляется отношение личности к будущему. Возможно, впрочем, лучше говорить не об этапах, а о компонентах или сторонах СНГ, так как их временная последовательность, как отмечают сами авторы, может быть достаточно неопределенной, и, кроме того, несомненно их постоянное прямое и обратное взаимовлияние в процессе болезни.

Анализируя механизмы воздействия личности на СНГ, авторы основываются на принятом представлении о трех основных уровнях личностной организации — биологическом, психологическом и социальном. По предположению авторов, этим уровням соответствуют три вышеприведенных этапа СНГ — сенсологический, оценочный и «отношение к болезни». При этом в зависимости от особенностей личности в общей картине заболевания может преобладать тот или иной этап. (В этом случае уже явно лучше говорить о компонентах, а не об этапах СНГ.) Так, у экстравертированйой личности более выражен сенсологический компонент СНГ, а у интроверта — оценочный. У психически здоровых людей, включая и акцентуации характера, сохраняются адекватность СНГ тяжести заболевания и ее доступность коррекции. Именно к этим Случаям, по авторам, и относится термин СНГ, в то время как при психопатиях говорится о патологических реакциях (с отсутствием адекватности, недоступности коррекции).

Характеризуя механизмы воздействия соматического заболевания на СНГ, авторы в первую очередь выделяют психогенно-стрессовый фактор заболевания, в результате которого и формируются психологические механизмы СНГ, которые и составляют суть этого явления. Чем острее заболевание, тем выраженнее общестрессовые закономерности, чем в большей мере оно является затяжным, хроничным, тем сильнее проявляются особенности личности и ситуации.

Авторы касаются и других возможных взаимодействий между соматическим заболеванием и СНГ. Останавливаясь на проблеме соматогений, т. е. непосредственном биологическом воздействии заболевания на мозг (и соответственно на субъективное состояние), авторы указывают и на различие в структуре жалоб при классических СНГ и соматогениях, и на различие лечебных воздействий (с одной стороны, психологическое, с другой — медикаментозное). Вместе с тем подчеркиваются и постоянная неразрывная связь между этими полюсами воздействия болезни на субъекта, и условность их разделения. Наконец, в качестве источника СНГ упоминается и возможный механизм соматопсихических переключений (М. И. Астравацатуров, 1934).

Все формы субъективного реагирования на соматическую болезнь авторы подразделяют на нормальные, психологические (собственно СНГ) и патологические формы реагирования. В пределах СНГ выделяются нормосоматонозогнозии, гипер- и гипосоматонозогнозии, а также диссоматонозогнозии. Представление о гипер- и гипоСНГ (т. е. соответственно переоценке и недооценке заболевания) близко к соответствующим представлениям о гипо- и гипернозогнозии Т. Н. Резниковой и В. М. Смирновой (1976). Особый интерес представляет вводимый авторами термин диссоматонозогнозия. Эта своеобразная форма защитной психологической реакции, когда при формальном осознавании заболевания оно фактически игнорируется в поведении больного. Авторы в эту же группу включают и сознательные диссимуляции, что, с нашей точки зрения, неправомерно, так как диссимуляция предполагает сознательный обман по отношению к окружающим (аналогично симуляции); здесь же речь идет об игнорировании в первую очередь «для себя», о собственной защите, которая в пределе при заболеваниях, ведущих к летальному исходу, может перейти в ано-зогнозические формы реагирования. Выделение диссоматонозогнозий как далеко не редкой формы реагирования на болезнь является, безусловно, заслугой авторов книги.

В целом в главах, посвященных общим вопросам СНГ, дается и ценный клинический материал. Сюда относится описание акцентуаций и психопатий (с собственной классификацией применительно к СНГ), описание клиники алкоголизма в связи с СНГ, описание реакций при неизбежном летальном исходе, клиническое описание различных форм патологического реагирования (депрессивные, фобические, ипохондрические, истерические и анозогнозические формы). Наконец, весьма подробно излагается и психология суицида при соматических заболеваниях. Весь этот клинический материал отличается четким и ясным изложением и представляет несомненную пользу для врачей соматических специальностей и медицинских психологов:

Последующие главы посвящены описанию СНГ при различных соматических заболеваниях. При этом был учтен и систематизирован большой литературный материал, в первую очередь по отечественным источникам, что представляет немаловажное достоинство этой части работы. Разбираются особенности СНГ при терапевтических, инфекционных, дермато венерологических заболеваниях, при заболеваниях хирургического профиля, включая психологические особенности онкологических, уро логических, гинекологических и челюстно-лицевых стоматологических больных. Отдельная глава посвящена СНГ при поражении слуха и зрения.

Подчеркивая значение психологических факторов в генезе СНГ, авторы указывают, что в целом для хирургических заболеваний характерен психический стресс, связанный с оперативным вмешательством, а при потере слуха и зрения в генезе СНГ четко выступает их социальная значимость, что может вести к резким личностным перестройкам — «кризису личности» (В. С. Мерлин, 1945), «реконструкции личности» (В. Ф. Матвеев, А. И. Семенов, 1973, 1975).

Заключительная, девятая глава посвящена коррекции СНГ как системе психологических и психотерапевтических воздействий, направленных на выработку адекватных установок по отношению к болезни и ведущих к сглаживанию крайних вариантов СНГ (гипер-, гипо-, диссомалгонозогнозии). Здесь очень уместно приводимое в тексте меткое выражение Д. Д. Федотова о том, что врач должен «научить больного болеть и лечиться».

К недостаткам глав, посвященных отдельным заболеваниям, следует отнести полное отсутствие клинических примеров. Вообще в книге приведено всего 10 клинических случаев как иллюстрации типов СНГ (в четвертой главе). Учитывая то, что авторы являются психиатрами-клиницистами, в течение ряда лет осуществляющими и психиатрическую и психологическую консультативную работу соматических больных, а также и то, что книга рассчитана в первую очередь на практических работников — врачей и медицинских психологов, этот недостаток является существенным, хотя и легкоустранимым.

Учитывая актуальность темы и ряд перечисленных достоинств книги, было бы Желательно ее повторное издание после соответствующей доработки.